高危SMM治疗观念的横断面调查

冒烟型骨髓瘤 (SMM) 是多发性骨髓瘤 (MM) 的无症状性前驱疾病，不同患者的进展风险各不相同。高危SMM(HR-SMM) 的管理仍存在争议，尤其是诊断标准的变化导致部分 SMM 患者重新分类为MM（2014 IMWG标准将HR-SMM归为MM，以避免发生不可逆的疾病，即使患者没有症状性疾病）。目前尚无正在进行的随机试验入组 HR-SMM 患者允许作为对照组进行观察，因此迫切需要评估该领域的临床医生偏好，以形成指南和试验设计。

柳叶刀的子刊《EClinicalMedicine》近日发表一项电子横断面调查研究，旨在评估对于HR-SMM 患者和/或仅根据 SLiM 标准（游离轻链比≥100，骨髓浆细胞百分比≥60%，MRI 显示大于1个局灶性骨髓病变）诊断的 MM 患者，临床医生在两种临床情境下是否治疗。

研究方法

该研究通过社交媒体、电子邮件列表和在线论坛向接诊 MM 和 SMM 患者的临床医生分发匿名在线 REDCap 调查。横断面调查包括人口统计学问题、临床医生关于 SMM 监测的建议（进行的检测及频率），以及关于考虑治疗的临床场景和进展风险阈值的问题。

两个临床场景包括以下内容：

1.“HR-SMM”：1例患者根据 Mayo 2/20/20 标准诊断为HR-SMM，单克隆蛋白峰值为2.3 g/dL(23 g/L)，骨髓单克隆浆细胞百分比为30%，受累/未受累游离轻链比为30。弥散加权全身骨髓瘤 MRI 为阴性，表明无局灶性病变，且无归因于 MM 的终末器官损伤。

2.“基于轻链比的SLiM”：1例患者根据 IMWG 2014 更新标准，基于游离轻链比108诊断为MM。弥散加权全身骨髓瘤 MRI 为阴性，表明无局灶性病变，且无归因于 MM 的终末器官损伤。

本调查有两个主要目的：首先，确定有多大比例的调查应答者建议对HR-SMM 患者进行治疗，其次，确定有多大比例的应答者仅根据轻链比建议对MM 的患者进行治疗。

研究结果

共244名受访者同意参与，其中180名 (180/244，74%) 完成了人口统计学信息，146名 (146/244，60%) 提供了足够完整的答案并构成该分析的基础。大多数参与者来自北美 (57%)，其次是欧洲 (26%)。参与者人口统计学资料列于表1。96名（66%）应答的参与者自认为来自学术中心。

指南使用情况

最常用的临床实践指南是NCCN指南 (80/146，55%)，其次是UpToDate(56/146，38%)、mSMART(49/146，34%) 和欧洲肿瘤内科学会 (ESMO)(29/146，20%)。54名参与者 (54/146，37%) 既往在临床试验中入组过SMM 患者。

诊断检查

141名(141/146，97%) 参与者的 SMM 检查包括血清蛋白电泳/免疫固定电泳，139名 (139/146，95%) 包括血清游离轻链评估，共有89例 (89/146，61%) 参与者报告在 SMM 评估中使用尿电泳/免疫固定电泳。

大多数参与者在 SMM 患者评价期间使用高级影像学；最常见的是PET/CT(92/146，63%)、全身CT(49/146，34%)、脊柱/骨盆MRI(33/146，23%) 和全身MRI(n=32，22%)。值得注意的是，只有24名 (16%) 参与者使用骨骼检查。大多数参与者（129例，88%）将骨髓活检和穿刺作为其诊断检查的一部分。

HR-SMM的随访

133名参与者回答了关于 HR-SMM 影像学和实验室监测频率问题，其中52名 (52/133，39%) 建议每12个月影像学检查一次，29名(29/133，22%)建议每6个月一次，1名 (1/133，1%) 不建议监测；46名(46/133，35%) 仅在临床疑似进展时建议影像学检查。此外5名参与者 (5/133，4%) 推荐其他影像学频率。

在随访的第一年，92/133(69%) 建议每三个月进行一次实验室监测，26(26/133，20%) 建议每月进行一次，15(15/133，11%)建议其他频率。

风险分层评分

实践中使用最多的 SMM 风险分层模型为梅奥诊所 2/20/20 模型 (99/146，68%)，其次是 IMWG SMM 评分 (63/146，43%)、PANGEA评分 (24/146，16%)、PETHEMA(12/146，8%) 和 梅奥2008 模型 (8/146，5%)。共有16名 (16/146，11%) 参与者表示他们在实践中未使用上述风险分层评分。

SMM治疗偏好和原因

在临床试验之外，133/146名 (92%) 参与者不建议基于单个时间点评估治疗HR-SMM，不推荐治疗的最常见原因为治疗毒性 (100/146，68%)、缺乏证实的总生存期获益 (99/146，68%)、临床试验对照组 MM 定义事件的发生率低 (42/146，29%)、担心药物耐药 (37/146，25%) 和现有治疗缺乏深度缓解（19/146，13%）。部分参与者(13/146，9%)还对采集干细胞的问题表示担忧。

在推荐 HR-SMM 治疗的13名 (8%) 临床医生中，相关原因包括预防不可逆的终末器官损伤 (9/13，69%)、在开始时治愈MM(2/13，15%)、改善无进展生存期 (5/13，38%)、改善生活质量和减轻焦虑 (1/13，8%)。

临床场景

146名参与者回答了上述临床情景问题，包括HR-SMM和仅基于游离轻链比的MM。

关于 HR-SMM 患者，134名参与者 (134/146，92%) 推荐主动监测/观察，9名 (9/146，6%) 推荐来那度胺联合或不联合地塞米松治疗，3名 (2/146，2%) 推荐其他治疗方案 (图1)。

根据 SLiM 标准，118/146名参与者 (81%) 将第二种临床情况正确确定为MM，而27名 (18%) 错误地将患者确定为SMM。在提供管理建议的145名参与者中，88名 (88/145，61%) 推荐 MM 治疗（三联或四联诱导±自体干细胞移植），而52名 (52/145，37%) 推荐主动监测，5名(3%) 推荐来那度胺单药。在将该病例错误诊断为 SMM 的27名参与者 (27/146，18%) 中，18名(18/27，66%) 建议观察。

什么样的进展风险需要治疗

要求临床医生指出，进展为 MM 的2年风险为多少时，将考虑推荐 SMM 接受治疗（图2）。49名参与者 (49/146，34%) 表示，需要至少80%的2年进展风险才推荐治疗，31%的参与者认为，除非符合 MM 标准否则不推荐治疗。

总结

共有146名临床医生完成了完整的调查，92%的医生不建议对 HR-SMM 患者基于单个时间点评估进行常规治疗，而倾向于主动监测。对于仅根据游离轻链比>100诊断的 MM 患者，61%建议积极治疗，而37%建议积极监测。不建议治疗 HR-SMM 的最常见原因包括毒性、缺乏证实的总生存期获益和临床试验中 MM 定义事件发生率较低。

该调查表明，目前支持 HR-SMM 早期干预的证据水平不足以说服大多数临床医生（即早期干预为患者提供净获益），大多数临床医生不推荐 HR-SMM 的常规治疗，而主动监测是普遍的标准治疗，因此主动监测可作为未来 SMM 试验的适当对照组。此外需要更多的随机试验来确定现代 SMM 早期治疗是否为患者提供净获益。

参考文献

Mohyuddin GR,et al. Clinician preferences on treatment of smoldering myeloma: a cross-pal survey.EClinicalMedicine . 2023 Oct 24:65:102272. doi: 10.1016/j.eclinm.2023.102272.