氧血症是呼吸治疗从业者在其职业生涯中最常见的情况之一。事实上，有时似乎医院里的每个人都患有这种疾病。就好像所有的病人在轮班开始之前召开了一次秘密会议，并决定“今天 07:30，我们都要把饱和度降低到 78%。这将会非常棒！” 好吧，也许我有点夸张，但你明白我的意思。

那么，一个可怜的老呼吸治疗师该怎么办呢？你不能疯狂地到处乱跑，给每个人戴上非循环呼吸面罩。另一方面，你不能坐在那里，忽视低饱和度脉搏血氧仪警报，以及以及照顾越来越紧急的病人的护士们悲痛欲绝的尖叫声。这可能有点让人不知所措，尤其是对于一个新手治疗师来说。

我认为需要记住的一件事是这个简单的事实： 患者不会突然出现低氧血症。

也就是说，低氧血症总是有原因的。是的，有时原因并不明显，可能需要一些团队合作以及与护理人员和医生进行更深入的调查，但这就是医学的意义所在。本文将探讨引起低氧血症的五种最常见原因及其对执业呼吸治疗师的意义。

什么是低氧血症？

在我们讨论低氧血症威胁的原因之前，我们需要先定义它是什么。这是一个异常的发现；底线是血液中的氧气 (O2) 水平较低。这可能并且很可能导致身体组织中的氧气含量较低，这称为缺氧。  通常，低氧血症成人的定义为海平面室内空气中动脉血氧分压 (PaO2) < 80 mmHg。动脉血氧饱和度通常会随之下降（SaO2 < 90%），患者可能会出现一些微妙的紫绀迹象（变蓝）。患者低氧血症的其他症状包括：心动过速、呼吸做功增加且呼吸更深和/或更快、意识混乱和烦躁、血压变化，甚至意识丧失。注意：同事中出现的混乱和烦躁通常是缺乏咖啡的表现，而不是低氧血症。与咖啡因不足的同事和低氧血症患者接触时应谨慎。现在，低氧血症的最常见原因......

1.V/Q不匹配

这是迄今为止引起低氧血症的最常见原因。O2 在肺泡内施加的压力 (PAO2) 与它在动脉血中施加的压力 (PaO2) 之间存在很大差异。这两个测量值之间始终存在微小差异，但如果差异超过 15mmHg，则被认为是大或高Aa 梯度。请记住，为了在一个区域进行充分的气体交换（呼吸），你需要良好的空气才能到达肺泡（即通气，或V部分），也需要良好的血液流动（即Q部分）才能到达同一区域。通气和灌注必须很好地匹配。因此，任何扰乱通气或灌注并导致不匹配的因素都会导致低氧血症的发生。问题可能出在气道（哮喘、慢性阻塞性肺病、粘液堵塞）、肺泡（充满肺炎污垢、充满肺水肿液）或血管系统（大而肥大的肺栓塞，或其他可能导致肺栓塞的疾病）。改变血流，如严重休克）。如何治疗低氧血症显然取决于您认为的原因。

2. 通气不足

这是低氧血症的一个原因，有时被忽视。如果患者由于低呼吸频率、低潮气量或两者兼有而开始通气不足，他们的 PaCO2 将升至异常高的水平。适当的通气不仅需要维持正常的 PaCO2 水平，而且还需要维持肺泡 (PAO2) 和血液 (PaO2) 中的适当氧合。我可以详细讨论道尔顿定律，但我认为更简单的看待这个问题的方法是，我们体内容纳二氧化碳和氧气的空间是有限的。如果存在过多的 CO2，只会为 O2 留下更少的空间 - O2 会被挤出，结果 PAO2 和 PaO2 都会下降。因低氧血症而面临通气不足风险的患者通常存在中枢神经问题（服用过量止痛药、镇静剂、海洛因或昏迷）。

3.从右向左分流

低氧血症的另一个可能原因是从右向左分流。这基本上意味着来自右心的脱氧血液以某种方式到达并与左心相关的正常含氧血液混合在一起。这种血液的混合物将导致 PaO2 和 SaO2 总体下降。这种分流可能是由心脏本身的问题（间隔壁缺陷）引起的，其中血液实际上流经了不应该存在的孔。在成人中更常见的是，问题实际上出在肺部，表现为通气严重阻塞，导致某个区域完全没有通气，但该区域的血液流动正常。严重的肺不张或严重的多叶性肺炎就是这样的例子。

4. 增厚的肺泡毛细血管膜

氧气必须经过很长一段路才能到达肺泡。就像你在长途汽车旅行后到达酒店一样，氧气只想在到达目的地后放松一下，它不想努力工作，而是想放松，轻松地通过薄膜扩散到肺毛细血管的血液中。想象一下，当氧气到达肺泡并准备扩散到血液中时，却突然遇到了巨大的障碍，该是多么失望。像氧气这样的气体不喜欢增厚的膜——它们鄙视它们。肺纤维化患者的疤痕组织会使肺膜增厚，同样，患有肺血管疾病的患者会导致血管壁增厚，肺膜也会变厚。任何导致肺泡毛细血管膜增厚的因素都会导致低氧血症，

5.吸入氧气压低

在这种情况下，PAO2 和 PaO2 均低于正常值。最常见的情况是高海拔地区。在正常压力下，根本没有足够的氧气到达肺泡；“空气稀薄”。这种情况下 PaCO2 通常是正常的，因此不是通气问题。对于我们这些中西部人（在俄亥俄州写这篇文章）来说，这不是问题，但在山区或飞行中的飞机上绝对需要记住这一点。

把事情联系在一起

现在我们讨论了低氧血症的一些常见原因，这对于床边治疗患者意味着什么？这实际上可以追溯到尝试找出原因然后治疗原因。如果低氧血症的怀疑原因是轻度至中度 V/Q 不匹配，则用 100% 氧气给患者应该会有所帮助。至少它会为您赢得进一步调查的时间。另一方面，100% 的氧气对因右向左心脏分流引起的低氧血症患者没有帮助。如果患者通气不足，他们需要纠正这种情况并支持通气，然后我们才能采取进一步的行动。 

与呼吸治疗中的大多数事情一样，您确实需要从彻底审查患者的病历和病史开始，以寻找线索。从那时起，您需要对患者进行彻底的身体检查，并开始将拼图的各个部分拼凑起来。当然，您还应该查看实验室检查（ABG、CBC等），并从其他测试/程序（心脏超声心动图、重症监护仪和 Swan Ganz 导管等）收集任何其他有用信息。关键是要知道何时升级你的干预措施，或者何时停止你正在执行的 A 计划并转向 B 计划。

也许我小时候读了太多漫画书，但当我在医院工作时，我有点把低氧血症视为我的死敌，作为一名超级治疗师，我觉得无论低氧血症在哪里抬头，我都有义务消灭它。非常戏剧性的事情，对吧？现在我刚刚写出来并阅读它，我肯定会说我读了太多漫画，也许有一些问题，但是嘿，它帮助我度过了很多转变。我不认为利用你的想象力来更好地照顾你的病人是一件坏事。

您的呼吸伙伴，

查克·穆赫兰 医学博士，RRT

助理教授，临床教育协调员
罗德州立学院

References

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Sarkar M., Niranjan N., Banyal PK.  Mechanisms of hypoxemia.  Lung India 2017; 34:47-60.

PDF:  5 Causes of Hypoxemia.  Retrieved 10/7/2019 from:  http://www.yanyu.ca/mednotes/Course%203/5MechanismsOfHypoxemia.pdf