导读

结直肠癌是影响我国居民健康的重要肿瘤疾病之一，晚期结直肠癌预后较差，5年生存率低于20%。表皮生长因子受体2(HER2)阳性（扩增/突变）结直肠癌是一类相对少见且特殊的结直肠癌。HER2扩增在乳腺癌中最为常见，最早的抗HER2靶向药物也是针对乳腺癌研发的。其次，在胃癌中约有10%~15%的患者存在HER2扩增，而且抗HER2靶向药物联合化疗在这些患者中也取得了非常好的疗效。

近年发现在结直肠癌中约有5%左右的患者伴有HER2扩增。抗HER2靶向治疗正在成为HER2扩增晚期结直肠癌的潜在治疗方法。本期报道一例HER2阳性结肠癌伴腹膜后淋巴结转移病例。通过化疗加抗HER2靶向治疗，不仅延长了生存期，更是显著改善患者的生活质量。该病例的诊疗经验提示我们，精准的全身治疗方案加上积极的局部治疗手段，对于晚期肠癌患者的治疗具有重要意义。

病情简介  

患者马XX，45岁女性，因“上腹痛1月”于2023年2月至我院就诊。

患者2023-01反复出现进食后上腹痛，后肛门排气排便减少，遂来我院就诊；

2023-02-08我院CT提示：升结肠肠壁增厚，考虑结肠癌，侵犯肠周间隙，临近腹膜稍增厚；肠周淋巴结，可疑转移；腹主动脉旁、下腔静脉旁肿大淋巴结，考虑转移；

2023-02-10 我院肠镜：升结肠见巨大肿物，肠腔狭窄，内镜不能通过；

病理活检：高级别腺癌

IHC：pMMR，BRAF（-），HER2-G（3+）

诊断：升结肠癌 伴远处淋巴结转移 cT3N+M1a IVa期 pMMR HER2 阳性

2023-02-08 CT

原发灶病变范围40*46mm，长度约52mm；腹膜后淋巴结较大者约26*36mm；

2023-02-10 肠镜

肠镜：升结肠见巨大肿物，肠腔狭窄，内镜不能通过；

初始治疗  

于2023-02-18予mFOLFOXIRI+贝伐珠单抗方案治疗1程，过程顺利；

同时送检血液与组织样本行基因检测

基因检测  

2023-02-27 我院NGS测序（组织+血液）结果：

肿瘤突变负荷低（TMB-L，5.76 Muts/Mb）；微卫星稳定（MSS）；

ERBB2 NM_004448.2 扩增

MYPATHWAY研究  

首个HER2双靶向治疗HER2扩增转移性结直肠癌的临床研究

MYPATHWAY研究中，84例HER2扩增晚期结直肠癌中27.9%的患者疾病缓解，其中69例RAS/RAF野生型患者ORR有效率为31.9%，中位PFS 5.3月（95% CI 2.7-6.1月）。

NCCN指南更新  

新版NCCN指南为HER2扩增且RAS/BRAF野生型患者提供了新的一线治疗选择，即曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。

调整治疗策略  

回顾病人情况：

• 中年女性，升结肠癌 伴远处淋巴结转移 cT3N+M1a IVa期

• HER2 阳性，BARF野生型

基于MYPATHWAY研究及NCCN指南，于2023-03-04行XELOX+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗治疗

治疗后复查  

2程XELOX+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗后复查

2023-04-10 CT：升结肠肠壁不均匀增厚，肿物较前明显缩小；肠周淋巴结，考虑转移，较前缩小、减少；腹主动脉旁、下腔静脉旁淋巴结，考虑转移，较前明显缩小；疗效评价PR。

2023-04-10 CT

升结肠肠壁不均匀增厚，最厚处14mm，病变长度27mm；腹膜后淋巴结较大者短径16mm；

4程XELOX+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗后复查 

2023-05-29 CT：升结肠化疗后改变，升结肠肠壁病变范围较前相仿；肠周、腹主动脉旁、下腔静脉旁淋巴结，考虑转移，较前相仿。

2023-06-02 肠镜：升结肠局部见隆起型肿物，大小约1.5*1.5cm，局部形成疤痕，肠腔稍狭窄，内镜可顺利通过；

2023-05-29 CT

升结肠肠壁不均匀增厚，最厚处14mm，病变长度27mm；腹膜后淋巴结较大者短径16mm；较04-10 CT变化不大

2023-06-02 肠镜

肠镜：升结肠癌治疗后（肿物较前2023-02-10明显缩小）

局部治疗 

肿瘤持续退缩，腹膜后淋巴结仅胰腺后方可见，全身治疗疗效佳，可用局部治疗：原发灶切除+腹膜后淋巴结放疗；

2023-07-20至2023-08-23行腹膜后淋巴结放射治疗25程；

放疗期间出现腹痛，对症处理可缓解。

综合治疗后复查  

10程化疗+25程腹膜后淋巴结放疗后复查

2023-10-08 PET-CT：升结肠癌治疗后：升结肠局部肠壁不均匀稍增厚代谢稍活跃，疑治疗后改变，对比2023-05-29增强CT，病灶较前稍缩小。腹主动脉旁、下腔静脉旁小淋巴结代谢未见明显异常，考虑治疗后改变，较前稍缩小。

2023-10-08  PET-CT

腹主动脉旁、下腔静脉旁小淋巴结代谢未见明显异常

后续治疗 

2023-11-01我院行腹腔镜下右半结肠切除术

术后病理：中分化腺癌，治疗反应：2（部分退缩），ypT3N1aM0，pMMR，HER2-G（3+），BRAF（-）

治疗过程  

病历小结 

HER-2阳性晚期肠癌，化疗+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗可获益

积极有效的全身+局部综合治疗可为患者带来生存获益

总结

直肠癌是影响我国居民健康的重要肿瘤疾病之一，为mCRC患者制定更优化、更规范的精准治疗策略是临床医生广泛关注和讨论的话题。随着科学的进步以及技术的更新，肠癌的治疗越来越趋于精准化。

HER2阳性（扩增/突变）结直肠癌是一类相对少见且特殊的结直肠癌。近年来，多项临床研究结果表明，双靶点抗HER2治疗、新型抗HER2 TKI以及ADC药物、双特异性抗体等均在HER2扩增型晚期肠癌中具有良好的应用前景。

在未来，如何精准筛选抗HER2治疗获益的结直肠癌人群、如何通过联合治疗的手段提高患者获益将是重要的研究方向。