前言：如果检查发现肺部结节或占位，需要切除肺叶才行，那最好是术前能有病理依据明确诊断为恶性，或者术中能先楔形切除取得病理证据，再进一步切肺叶并清扫淋巴结。但有时候，影像典型，位置尴尬，沟通充分的前提下，也有直接切肺叶的。当然这样的话，医生还是冒一定的风险的，万一如果是良性，肺叶切除是可惜的。怎样典型的影像表现的才可也考虑直接这么干呢？最近有位结友，是领导的关系户，我们是这么干的！

病史信息：

检查发现肺结节1周，没有明显症状，相关肿瘤指标无异常。当地已经做了增强CT，考虑周围型肺癌可能性大。

影像展示与分析：

病灶实性，但不是特别密实；边缘毛糙，上侧边缘有毛刺征。

毛刺显得较为锐利；边缘区少许磨玻璃成分；总体圆形类圆形，实性成分为主，有一定膨胀性。

实性密度，不是特别致密；邻近胸膜，有轻微牵拉。

邻近血管被病灶影响，导致血管弯征，血管与病灶间隙消失，考虑血管有受累；整体轮廓较清，没有卫星病灶；胸膜有牵拉；表面浅分叶。

上图层面有磨玻璃成分；毛刺、支气管截断、胸膜牵拉、浅分叶等征均有；灶内密度不均。

边缘区域有磨玻璃成分，胸腊牵拉可见，表面毛糙。

圆形或类圆形，有一定膨胀性，表面不平。

较多毛刺，呈星芒状，灶内密度稍不均，不是很致密的那种实性成分。

混合磨玻璃密度，分叶、毛刺明显，灶内密度不均。

混合密度伴毛刺明显。

病灶与血管关系密切，此视角病灶密度较高，胸膜牵拉明显。

血管进入；磨玻璃成分；毛刺锐利；表面不平分叶。

病灶未见钙化点。

临床决策分析：

1、病灶性质考虑：右下叶结节混合磨玻璃密度，有诸多恶性影像特征，有典型的毛刺征、血管弯征以及血管进入、表面毛糙分叶、胸膜牵拉、灶内密度不均杂乱、支气管截断等，有一定的膨胀性与收缩力。基本上肯定是恶性的，而且是浸润性癌。但从实性成分的致密性来讲，并不是收缩力很强，病灶纠集明显的类型，所以大概率是含贴壁成分的，以中分化的腺泡或（及）乳头亚型的浸润性腺癌，可能不太会有明显高危的微乳头或实体型成分。

2、是否先取病理的考虑：这样的病灶如果先穿刺活检，找到癌细胞仍得手术；找不到癌细胞仍不能放回去随访，假阴性的概率反而更大，延误治疗可能是要影响病情的，所以穿刺即使阴性，也得干预处理，故穿刺不考虑。术中是否先楔形切除取得病理依据？由于病灶离肺门部并不远，楔形切除时切割缝合器放置并离断肺组织必将靠肺血管或支气管非常近，若切缘阳性，还增加术中种植风险。而从影像上看，几乎必为恶性，即使先勉强楔形切除，也是最后仍得切肺叶的。所以与患者家属充分沟通后决定直接切肺叶。

3、术后是否需要辅助治疗，看亚型情况、危险因素有无以及分期情况综合评估再定。

最后结果：

杭州市肿瘤医院以马胜林教授领衔的多学科团队进行了术前讨论，结合患方意见，同意行“全麻单孔胸腔镜下右下叶切除加淋巴结清扫术”。手术由胸外科叶建明医生主刀、吴龙风及吴凯为助手，在麻醉科与手术室同道的配合下顺利完成手术。

病灶表面观，见其质硬，表面皱缩，边界不清。

剖面灰白，较为致密，表面不平，没有包膜。

术中快速切片示：浸润性腺癌，长径2.3厘米，腺泡型、乳头型、贴壁型，切缘阴性。

术后常规病理：浸润性腺癌，长径2.3厘米，腺泡型30%、乳头型30%、贴壁型40%，但可见气腔播散、脉管癌栓以有脏层胸膜侵犯（PL1）。支气管切缘阴性。Ki67阳性占10%。

支气管旁淋巴结共8枚，第10组淋巴结1枚、N2淋巴结共4枚，均为阴性。

术后6天时出院之前拍的胸片，术侧余肺复张良好，未见明显积气或积液，恢复非常顺利。能看出哪侧开过刀吗？

感悟：

我们其实一直强调，如果要切肺叶，最好能取得病理依据确定是恶性。但其实在临床中也总会有这样那样的原因取不到或不一定要取病理，而病灶基本可断定是恶性，特别是对于有经验的团队来讲。直接切肺叶的坏处是：万一不是恶性，不好交待。好处也有不少：1、减少穿刺并发症以及可能潜在的种植转移风险；2、节省术前准备与诊断的时间成本；3、减少医疗费用，既包括术前穿刺产生的费用，也包括术中先楔形切除时产生的器械费用（如果先楔形切除，用掉4个切割缝合器钉，即使国产的也要超过5000块钱），而在目前医保政策下钉匣是要自费的，关键时楔形后用掉了，接下去反正要切肺叶，则前面的费用完全是浪费；4、减少手术时间，有利于术后恢复。当然直接切肺叶并不总是优选，仍得个体化来考虑。当影像表现不典型却要切肺叶、影像表现典型楔切方便时仍不宜为了直接切肺叶的好处而选择无病理情况下的叶切。此外，部分病例也可考虑术前PET-CT分期以及提供代谢情况，从而更准确的评估良恶性。