张师前教授：绝经后无症状子宫内膜增厚的处理策略
时间：2024-06-29 06:02:51 热度：37.1℃ 作者：网络
随着人们健康意识的提高和经阴道超声（TVS）检查的普及，绝经后子宫内膜增厚检出率逐年升高，一部分患者绝经后阴道流血（PMB），但也有很大比例的患者无任何症状。那么，无症状的患者该何去何从？应该制定怎样的处理策略呢？另外，还有一点也是临床医生比较关注的，即子宫内膜增厚与子宫内膜癌相关性如何？山东大学齐鲁医院张师前教授将围绕绝经后无症状子宫内膜增厚的原因、进一步处理的阈值、诊断、处理流程等方面对上述问题一一作答。
1、绝经后无症状子宫内膜增厚原因
绝经后无症状子宫内膜增厚的绝大多数情况是由良性病变引起的，其中以子宫内膜息肉最为常见。绝经后子宫常呈现萎缩状态，前后壁闭合，导致子宫内膜息肉多呈扁平状，与子宫内膜的贴合度较高，因而妇科超声检查时常显示子宫内膜增厚。此外，单纯性子宫内膜增生也是绝经后子宫内膜增厚的常见因素，这通常与体内雌激素水平的升高有关。其他可能的原因还包括黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生（EAH）、子宫内膜癌（EC）、炎症、宫腔粘连或积液等。
特别需要指出的是，子宫内膜息肉虽为良性，但仍存在一定的恶变风险。一项回顾性研究分析了475例接受宫腔镜手术切除子宫内膜息肉的患者，术后病理检查结果显示，78.53%的息肉为良性病变，13.47%为单纯或复杂增生，而2.74%为恶性。进一步的亚组分析发现，高龄（年龄≥60岁）患者的子宫内膜息肉恶变风险是60岁以下患者的5.31倍。因此，即使妇科超声检查初步考虑为子宫内膜息肉，也建议采取更为积极的治疗措施，尤其是对于那些存在子宫内膜癌高危因素的患者。
2、绝经后无症状子宫内膜增厚的
诊断及阈值探讨
经阴道超声（TVS）作为一种常用的初筛和无创性辅助检查方法，对于判断子宫内膜厚度具有重要价值。它不仅有助于了解子宫的大小、子宫内膜的厚度，还能检查宫腔内是否有赘生物以及是否存在异常的血流信号等。一般情况下，正常绝经后女性子宫内膜厚度（ET）应≤4 mm，这一标准对于排除子宫内膜癌具有极高的阴性预测值，超过99%，通常认为这一厚度下发生子宫内膜癌的风险极低。然而，当伴有PMB时，如果ET＞4 mm~5 mm，通常被视为进行子宫内膜活检的指征；而当ET低于这一阈值时，发生EC的风险则小于1%。
对于TVS提示的绝经后无症状子宫内膜增厚患者，目前并没有统一的处理标准，不同指南和文献报道之间存在差异。如果采用相同的阈值，可能会导致不必要的侵入性手术，增加患者的心理压力和医疗成本。例如，2001年超声放射医师学会发表的共识声明中警告，5 mm的阈值不适用于无意中发现的无症状子宫内膜增厚女性；2009年美国妇产科医师学会（ACOG）的指南认为，没有证据支持对无症状的子宫内膜增厚进行常规检查；2010年加拿大妇产科医师学会（SOGC）的指南建议，对于绝经后无症状子宫内膜增厚的女性，不应常规进行子宫内膜取样，除非超声检查显示其他阳性表现，如血管形成增加或子宫内膜不均匀；2013年欧洲女性与男性更年期协会（EMAS）的临床指南推荐，对于无绝经后出血的患者，评估子宫内膜应限于具有EC高风险的女性。
那么，对于TVS提示的绝经后无症状子宫内膜增厚患者，何时需要及时干预呢？Zhang等人认为，当ET≥8 mm时，可以预测绝经后无症状AH和EC的风险，从而避免不必要的侵入性子宫内膜活检手术。Stewart等人的回顾性分析结果显示，ET≥9 mm的临界值对于诊断癌前或恶性病变具有较高的敏感性（83.3%）和特异性（63.8%）。Yao等人进行的研究纳入了390例ET达到或超过5 mm的绝经后女性，其中188例无症状，通过ROC分析发现，10.5 mm是预测无症状子宫内膜癌和癌前病变的最佳阈值，具有100%的敏感性和78.3%的特异性。
另外，一项荟萃分析纳入了4751例绝经后无症状女性，结果显示，子宫内膜癌和（或）子宫内膜不典型增生的发生率为2.4%。在ET≥11 mm组中，子宫内膜癌和（或）子宫内膜不典型增生的相对风险为2.59。特别指出，当绝经后无症状子宫内膜增厚的患者ET＞11 mm时，发生子宫内膜癌和癌前病变的风险是ET为5～10 mm患者的2.6倍。
鉴于这些研究结果，我们认识到子宫内膜厚度本身不应被视为宫腔检查的唯一指征，也不应作为子宫内膜癌的绝对预测因素。对于PMB的女性，当子宫内膜厚度4~5 mm时，进行子宫内膜组织取样的适应证不应简单推广至无症状女性群体。至于何时需要进行干预，目前并无统一阈值，但可以将11 mm作为一个重要的参考标准。在临床决策过程中，医生除了需要考虑子宫内膜的厚度外，还必须综合评估患者的其他子宫内膜癌风险因素，如肥胖、高血压、绝经时间较晚等。是否需要进行进一步的检查，应根据个体的具体情况进行个性化的选择。
3、绝经后子宫内膜增厚发生EC的
危险因素
绝经后子宫内膜增厚与普通人群中发生子宫内膜癌的危险因素相似，主要包括高血压、糖尿病、终身未育或原发不孕、较晚绝经（＞55岁）、肥胖（BMI超过30 Kg/m²）、未经孕激素保护的雌激素替代治疗史，以及长期口服他莫昔芬（TAM）。对于具有上述高危因素者，即使子宫内膜厚度＜11 mm，也应尽早进行子宫内膜活检，以免发生漏诊。
TAM是一种选择性雌激素受体调节剂（SERMs），主要用于治疗雌激素受体阳性的复发或转移性乳腺癌，以及早期乳腺癌术后的辅助治疗。虽然TAM在乳腺组织中对雌激素具有竞争性拮抗作用，能够阻止乳腺组织的增殖，但它对子宫内膜却有激动作用。TAM的雌激素样作用通常导致子宫内膜间质肥大、腺体囊性扩张和内膜水肿，在超声检查中表现为子宫内膜增厚，且这种增厚的内膜回声均匀，活检时可能呈现斑点状、点状低回声或无回声。实际上，TAM引起的子宫内膜增厚可能并不伴随任何病理变化。
Fishman等发现，随着TAM使用时间的延长，子宫内膜厚度会增加，使用5年后，平均子宫内膜厚度可达12 mm，停用TAM治疗后，子宫内膜厚度以1.27 mm/年的速度变薄。也有研究显示，使用TAM的患者子宫内膜癌的发生率为1.26/1000，是未使用TAM患者的两倍。一项前瞻性研究纳入了575例雌激素受体阳性乳腺癌患者，在应用TAM前对所有患者行TVS检查，若ET＞5 mm，则行宫腔镜手术切除息肉或病变，随访时间超过2年。结果显示，在服用TAM前子宫内膜已有病变组的患者，服用TAM后发生EAH的风险明显高于初始无病变组（P＜0.0001）。该研究认为，最初存在病变的患者的子宫内膜更有可能受TAM影响，进而继发恶变。
关于TAM的使用和EC风险管理，ACOG指南建议，对于子宫内膜有病变的女性在接受TAM治疗时，发生EC的风险更高。因此，应根据患者初始治疗时是否有子宫内膜病变对其进行分层，并教育这些患者关注子宫内膜癌的相关症状，告知她们在出现阴道出血时及时咨询医生。如果发现子宫内膜增生，则应重新评估并调整TAM的使用剂量和方法。另外，对于服用TAM无症状的患者，不建议常规进行子宫内膜筛查。
4、绝经后子宫内膜增厚发生EC的预后
研究表明，不伴有PMB的EC患者的预后与伴有PMB的患者相比，并没有显著差异。一项荟萃分析纳入了2961例EC患者，结果发现无症状患者和伴有PMB患者的总体生存率（OS）和无进展生存率（PFS）并无显著差异。一项研究纳入绝经后EC患者1607例，其中1374例有PMB症状，233例无PMB症状。结果显示，两组患者在5年无复发生存期（P=0.85）和总生存期（P=0.37）上的差异均未达到统计学意义。
5、绝经后子宫内膜增厚的处理流程
在处理绝经后子宫内膜增厚的策略和原则时，应坚持个体化治疗的原则。首先，根据患者有无激素使用史进行风险分层。对于接受绝经激素治疗（MHT）的女性，推荐8 mm作为进行子宫内膜活检的阈值。对于口服TAM的患者，在治疗开始前，更加重视对子宫内膜的充分评估，并根据患者是否存在子宫内膜病变来制定个性化的治疗方案。
对于未使用激素的女性，建议将11 mm作为进行子宫内膜活检的参考阈值。如果ET≥11 mm，或者超声检查显示有阳性表现，建议进行宫腔镜下的子宫内膜活检。即使ET＜11 mm且超声检查没有显示阳性表现，但患者存在EC的高危因素，也应及时进行宫腔镜下的子宫内膜活检。具体流程可参考下图。
6、总结
绝经后无症状子宫内膜增厚发生子宫内膜癌几率较低，大多数为子宫内膜良性病变所致。因此，对于子宫内膜厚度＞4~5 mm的绝经后出血患者的子宫内膜取样活检标准，不应盲目推广到无症状的女性群体中。
目前，对于绝经后无症状子宫内膜厚度的具体阈值，医学界尚未达成统一标准。然而，可以建议将ET≥11 mm作为一个重要的参考指标。在临床决策过程中，医生不应仅仅依赖单一的子宫内膜厚度指标，而应综合考虑患者的整体情况，包括EC发生的危险因素，以实现个体化的治疗和管理。
山东大学齐鲁医院
中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会 副主任委员
