摘要: 进展性卒中(PS)作为缺血性卒中的一种特殊类型,占缺血性卒中的10%~40%,与非PS相比具有更高的病死率和致残率｡大血管病变是PS最常见原因,但由于发病时间较长,PS的血管内治疗尚存在较多争议,目前主要以药物治疗为主｡作者就大血管病变所致PS血管内治疗研究现状进行了综述,以期为临床诊疗和相关研究提供参考｡

卒中是我国首位致死､致残病因,其中缺血性卒中的患病率由2010年的1 100/10万增加至2019年的1256/10万,呈逐年上升趋势｡进展性卒中(progressing stroke,PS)是缺血性卒中的一种特殊类型,占缺血性卒中的10%~40%,与死亡和发病3个月后的不良预后密切相关｡目前针对PS的诊疗尚无统一共识或指南,临床上主要以药物治疗为主,但即使经过规范药物治疗,部分患者仍预后不良｡对于头颈部大血管狭窄或闭塞所致的PS患者, 血管内治疗(endovascular treatment,EVT)或许可改善预后,但该类患者往往发病时间已超过6h,甚至超过24h,如何筛选出需要EVT的患者,发病后何时行EVT,目前仍存在较多争议｡笔者就大血管病变所致PS行EVT的研究现状进行综述,以期为临床诊疗和相关研究提供参考｡ 

1 PS及其病因

目前国内外对PS尚无统一的定义或诊断标准｡ 对PS定义的差异主要体现在进展时间窗的界定和评价标准的不同｡有研究使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)作为评价标准,分别将急性缺血性卒中发作24h内NIHSS评分较基线增加≥2分或≥4分定义为PS进行研究;也有研究者认为入院后7d内NIHSS评分较基线增加≥2分或NIHSS评分运动项目增加≥1分是PS｡另有研究将PS定义为发病1周内斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian stroke scale,SSS)评分中意识水平､上下肢活动､眼球连续运动3项内容的评分共下降≥2分或语言评分下降≥3分｡Côté等则认为缺血性卒中发作后1周内加拿大神经病学量表(Canadian neurological scale,CNS)评分增加≥1分为PS｡

PS可能与糖尿病､颅内低灌注､缺血性卒中后出血转化､恶性脑水肿､癫痫发作､发热等多种因素有关,其中以颅内大血管狭窄或闭塞后引发的低灌注最为重要｡研究显示,约45%的PS患者是由颅内动脉狭窄或闭塞所致,针对于这类PS 患者, EVT可能是有意义的｡

2 PS患者行EVT的评估与筛选

既往多项研究证实,对于取栓时间窗内的颅内大血管闭塞患者EVT的再通率和再通效果明显优于单纯药物治疗｡对于高风险的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,sICAS)患者(如药物治疗无效､责任血管供血区低灌注､大血管重度狭窄､侧支循环代偿欠佳等),EVT可作为强化内科治疗以外有效､安全的补充治疗,并且指南推荐非PS的 sICAS患者至少在卒中发生2周后病情趋于稳定时接受EVT｡但对于症状不断加重的PS患者,是否应该急诊行EVT目前尚未达成共识｡

一些研究显示,大血管病变所致缺血性卒中超取栓时间窗但具备取栓组织窗的患者行EVT也是安全有效的,这类患者多具备较低的基线NIHSS评分(6~19分)､较小的梗死核心区[Alberta卒中项目早期CT(Alberta stroke program early CT, ASPECT)评分≥8分]及良好的侧支循环基础(基线CT血管成像提示闭塞区域>50% 充盈)等特点｡部分PS患者在发病早期具备上述特点,通过这些标准严格评估､筛选后的大血管病变所致PS患者或可通过EVT改善预后,降低病死率｡

3 大血管病变所致PS行EVT

3.1 前循环PS

Zhu等纳入大动脉闭塞24h以上的轻度(入院NIHSS评分≤4分)前循环PS患者47例,分为EVT组(34例)和标准药物治疗组(13例),结果表明,EVT组28例患者再通成功,EVT组治疗后90d改良Rankin量表(mRS)评分0~1分占比多于标准药物治疗组(26/34比5/13,P=0.037),其中4 例EVT患者出现围手术期并发症[包括无症状性颅内出血､急性脑梗死(穿支动脉梗死)和脑高灌注综合征]｡Seo等对10例急诊行EVT的PS患者进行了回顾性研究,排除了伴有心房颤动等心源性栓塞高危因素的患者,其中病变位置在前循环(均为大脑中动脉)的4例患者均完成了血管成形术和支架置入术,且未发生围手术期症状性颅内出血,术后90dmRS评分均≤2分｡Nakagawa等对颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)治疗颈动脉相关PS的回顾性研究中纳入了10例PS患者,其中9例患者病因为颈动脉粥样硬化,1例为动脉夹层,10例患者均接受了CAS,且术后均未出现手术相关并发症及围术期脑高灌注综合征,6例患者出院时mRS评分≤2分,3例患者mRS评分3分,1例患者mRS评分4分｡Zhang等对超24h取栓时间窗的颅内大血管闭塞致PS患者的回顾性研究中,58例PS患者经影像学检查证实颅内大血管闭塞病因均为动脉粥样硬化,接受EVT的19例患者中,17例为前循环大血管闭塞,其中15例术后改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级2b级以上,该研究EVT组(19例)和药物治疗组(39例)患者均未出现在院治疗期间症状性颅内出血或治疗后90d 内死亡,EVT 组90 dmRS评分≤2分患者占比高于药物治疗组(13/19比15/39,P<0.05)｡在上述研究中,动脉粥样硬化型PS血管内干预的安全性和有效性得到了一定的证实,区别于心源性栓塞型脑梗死,大动脉粥样硬化型脑梗死患者多伴有慢性脑灌注不足,长期缺血缺氧会刺激侧支循环募集,这类患者具备良好的侧支循环基础,基线NIHSS评分较低,脑梗死发生后进展速度较慢,所以在PS进展早期行EVT是有意义的｡

霍富元和卢奎有关前循环PS患者行EVT的回顾性研究中,纳入了核心梗死区域较小(脑血流量<30%的脑组织体积<70 ml)且核心梗死区域与缺血半暗带区域差异较大(碘对比剂到达所有组织时间>6s的脑组织体积/脑血流量<30%的脑组织体积>1.8,二者差值>15ml)的前循环PS患者136例,分为EVT组(66例)和药物治疗组(70例),结果显示,EVT组术后1､7､14d的NIHSS评分均低于药物治疗组(均P<0.05),术后90dmRS评分≤2分患者比例高于药物治疗组[48.5%(32/66)比14.3%(10/70),P< 0.05],两组患者症状性颅内出血率差异无统计学意义(P>0.05)｡但毕堂等回顾性研究中纳入的46例PS患者病情进展后均通过扩散加权成像证实梗死核心较小(ASPECT评分>5分),结果表明,相较于药物治疗组,EVT组患者脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)分级≥2b级[95.7%(22/23)比17.4%(4/23),P<0.05]､90dmRS 评分≤2分患者的比例更高[82.6%(19/23)比26.1%(6/23),P<0.05], 90dmRS评分3~5分比例[17.4%(4/23)比56.5%(13/23),P<0.05 ]及病死率更低[0比17.4%(4/23),P<0.05],两组患者治疗后90d内颅内出血率差异无统计学意义(P>0.05)｡封灏等回顾性研究了早期(病情进展后15h内)接受EVT的15例PS患者,其责任病变区的侧支循环均存在代偿不良,结果显示,手术再通率100%,术后TICI分级均达3级,术后无患者死亡或出现围术期脑出血,仅1例患者于术后第3天出现无症状性点状梗死, 术后平均NIHSS评分低于术前(P<0.05 ),随访期1~18个月,平均5.3个月,随访时14例患者mRS评分≤2分,1例患者mRS评分4分｡吴燕敏等纳入177例前循环PS患者,对比时间窗内(发病至EVT时间≤6h)和超时间窗(发病至EVT时间>6h)PS患者EVT效果,超时间窗组(33例)患者扩散加权成像示梗死灶呈散在点状,内分水岭梗死或最大梗死灶体积≤70ml,且扩散加权成像与灌注不匹配,结果显示,两组患者再通成功率､症状性出血率､异位栓塞率差异均无统计学意义(均P>0.05),术后90d超时间窗组mRS评分≤2分患者比例高于时间窗内组[84.8%(28/33)比59.0(85/144), P=0.005],病死率低于时间窗内组[3.0%(1/33)比18.8%(27/144),P=0.026]｡综上所述,较小梗死核心与较大的低灌注区域不匹配,影像学表现与神经功能缺损症状不符的患者,提示颅内循环代偿处于临界状态,侧支循环濒临衰竭,若不及时干预,挽救缺血半暗带,可能会产生更大面积的梗死,行EVT可能取得较大收益｡

Seguchi等的研究排除了无症状颈内动脉(ICA)狭窄､ICA颅内段狭窄､ICA慢性完全闭塞､支架内再狭窄､先天性颈动脉夹层以及需要额外干预(包括取栓)的串联病变患者,共纳入105例行CAS的PS患者,症状出现或神经功能恶化3d以内(包括第3天)行CAS手术的患者为早期组(40例),症状出现或神经功能恶化4d及以上行CAS手术的患者为延迟组(65例),两组患者均接受严格的术后管理,结果显示,围手术期不良事件总发生率为4.8%(5/105),包括早期组的1例颅内出血和延迟组的4例缺血性卒中,早期组患者出院时mRS评分≤2分比例与延迟组差异无统计学意义(62.5%比53.8%,P=0.44)｡上述结果提示,在进行了严格筛选后,早期CAS对治疗ICA颅外段PS具有一定的安全性和有效性｡

3.2 后循环PS

目前针对后循环PS的研究较少,这与后循环穿支动脉较多,EVT难度较大有关｡朱琳等对后循环PS患者行单纯球囊亚满意扩张治疗,该研究排除了非动脉粥样硬化性狭窄的患者,最终纳入6例基底动脉极重度狭窄(狭窄程度≥90%)的PS患者, 随访期11~23个月,结果显示,手术再通率100%,1例患者出现了围术期并发症,为术后穿支血管梗死,表现为构音障碍及饮水呛咳加重,经药物治疗后好转,5例患者随访时mRS评分≤2分,所有患者随访期间未复发脑梗死｡Wang等队列研究纳入了基底动脉闭塞24h以内且治疗前NIHSS评分高于基线4分及以上的PS患者407例,分为EVT组(312例)和标准药物治疗组(95例),结果显示,EVT组再通(mTICI分级≥2b级)率为80.1%,相较于标准药物治疗组,EVT组治疗后90dmRS评分≤2分患者比例更高(29.8%比6.3%,P<0.01),病死率更低(43.9%比72.6%,P<0.01),两组患者症状性颅内出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)｡Zhao等的研究回顾性纳入了18例后循环大血管闭塞或重度狭窄所致PS超24h行EVT的患者,术后mTICI分级均≥2b级,2例患者于术后死亡,分别死于基底动脉再闭塞伴肺部感染和术后高灌注相关的出血,余16例患者均未出现复发性缺血性事件,其中12例患者术后90d mRS评分≤2分｡

目前PS患者行EVT的有效性和安全性尚无法得到保证｡Seo等对6例后循环基底动脉PS患者行EVT,其中1 例患者在术后发生了支架内再闭塞,神经功能恶化至昏迷｡曾芳彦等的回顾性研究纳入了12例后循环PS患者,根据DSA多模影像分别对其行不同的治疗,包括单纯血管内动脉尿激酶溶栓治疗､血管内取栓治疗和(或)血管成形术, 结果显示,术后出现无症状颅内出血1例,症状性颅内出血2例,术后NIHSS评分较术前差异无统计学意义(P>0.05),术后90d平均mRS评分为(5±2)分,术后90d死亡5例｡刘浩林和白小欣的病例报道中,行EVT的3例前循环大血管病变所致PS患者,1例在术后6h出现了脑出血,当日行去骨瓣减压+脑室外引流术,术后90dmRS评分5分,余2例未发生围术期并发症,术后90dmRS评分分别为3分和1分｡

3.3 超时间窗PS

2项研究显示,确诊头颈部大血管病变的时机已经超取栓时间窗但具备取栓组织窗的患者(核心梗死体积和低灌注体积的错配体积≥10ml且错配比≥1.2),EVT术后TICI分级≥2b级的比例分别可达81.1%(150/185)和85.7%(90/105),症状性颅内出血率分别为10.1%(18/179)和7.62%(8/105),术后90dmRS评分≤2 分比例分别为38.1%(69/181)和18.8%(18/96),病死率分别为26.0%(47/181)和31.3%(30/96)｡上述研究结果表明,对于大血管病变所致急性缺血性卒中在超取栓时间窗后进行血管内干预仍有一定意义｡

4 展望

综上所述,目前已经有较多研究提示大血管病变所致PS在严格评估和筛选患者后行EVT具有一 定的有效性和安全性,其中前循环PS 的EVT效果优于后循环PS｡但该类研究多为病例报告或病例对照研究,样本量较少,证据等级较低,尚不能用于指导临床治疗｡未来需开展多中心随机对照研究以明确EVT在大血管狭窄或闭塞PS治疗中的价值｡ 临床实践中,通过影像学技术正确评估侧支循环代偿水平､核心梗死灶及缺血半暗带大小､狭窄或闭塞血管再通可能性和穿支血管影响等,或可筛选出适合行EVT的PS患者｡