CAR-T的放疗桥接

CAR-T细胞疗法显著提高了复发/难治性大B细胞淋巴瘤(R/R LBCL)的生存，但在患者等待CAR-T输注期间可能需要桥接治疗。桥接放疗可以控制局部进展性疾病，缓解症状性疾病，并在不增加后续CAR-T输注毒性的情况下清除高代谢量的肿瘤，目前已有多项大样本报道。

近日《American Journal of Hematology》发表一项多中心回顾性研究，在125例接受CAR-T桥接治疗的患者中对比了放疗桥接(RT)、联合桥接（CMT）和单纯系统性桥接（ST），证实了放疗桥接的作用。

研究结果

研究的CAR-T包括tisagenlecleucel (tisa-cel)或axicabtagene ciloleucel (axi-cel)。患者特征见下表。125例患者接受桥接治疗：28例患者接受单纯RT，11例患者接受CMT， 86例患者接受单纯ST。放疗组高龄(≥60岁)患者比例更高(p=0.02)。

CAR-T细胞治疗输注后的最佳总缓解率(ORR)为77% (n=96)，完全缓解率(CR)为51% (n=64)，部分缓解率(PR)为26% (n=32)。axi-cel与 tisa-cel的ORR无显著差异，但前者的CR更高(OR=2.3，p=0.02)。

细胞因子释放综合征(CRS)和免疫效应细胞神经毒性综合征(ICANS)的发生率分别为80% (n=100)和51% (n=64)，其中≥3级CRS和ICANS分别为5% (n=6)和24% (n=30)。桥接治疗类型之间无统计学差异。

CAR-T细胞治疗输注后的中位随访9.2个月。axi-cel组的中位无事件生存期(EFS)为5.4个月，而tisa-cel组为2.9个月(p=0.03)，但中位总生存期(OS)无显著差异(20.6个月vs 42.2个月；p=0.9)。

根据桥接方案的类型，RT组的中位OS为14个月，CMT组未达到，ST组未达到(p=0.01)，中位EFS分别为3.5个月、3.0个月、4.0个月(p=0.9)，缓解持续时间(DOR)也无统计学差异(p=0.6)。对桥接治疗的反应率没有差异(p=1.0)。

对于桥接治疗后、输注前进行PET扫描的37例患者(30%)，应答者(n=15)的中位OS未达到，而无应答者(n=22)的中位OS为18.8个月(p=0.3)，中位EFS分别为未达到和4.0个月(p=0.03)。

在39例接受桥接放疗的患者中(包括RT和CMT组)，共有45个部位接受放疗，中位剂量/分次为24 Gy和8次。37个部位(82%)用于缓解症状，8个部位(18%)用于控制无症状疾病。RT的部位包括头颈部(n=13,29 %)、中枢神经系统(n=10，20%)、胸部(n=7，16%)、骨盆(n=6，13%)、腹部(n=3，6%)、四肢(n=3，6%)和棘旁区(n=3，6%)。

在评估的35个RT部位中，21个(60%)在RT时体积较大(≥5cm)。1年野内PFS率为82%(图1A)。7个部位出现局部复发，至野内进展的中位时间为5.3个月，其中4个部位在RT时体积较大。axi-cel和tisa-cel之间的野内反应无显著差异。1年野外PFS率为35%(图1B)。23例患者出现野外进展，中位至进展时间为3.5个月；其中9个部位在RT时体积较大。体积较大部位与非较大部位的野内或野外复发无显著差异。大病灶患者中， 单纯ST治疗(n=40)与单纯RT或CMT治疗 (n=21)在CAR-T输注后的ORR、CR或DOR均无显著差异。

在39例接受桥接放疗的患者中，21例患者接受25个部位的综合放疗，中位剂量为24.5 Gy，而18例患者接受20个部位的局灶性放疗，中位剂量为22 Gy (p=0.5)。高剂量放疗组(BED₁₀ >30Gy)与低剂量放疗组(BED₁₀ ≤30Gy)的OS无显著差异。在经历局部失败的部位和保持局部控制的部位，BED₁₀也没有统计学上的显著差异。

接受局灶性放疗的患者IPI≥3 (p=0.006)和疾病晚期(p<0.001)的比例更高，而LDH升高、ECOG PS差、CNS疾病、年龄(≥60岁)、双打击/三打击或表达状态、CAR-T产品类型和大体积疾病无显著差异。接受综合放疗的患者中位生存期为21.5个月，而局部放疗的患者为13.1个月(p=0.1)。

总结

对于绝大多数晚期患者ST和CMT桥接可能优于RT。虽然放疗在这种高度难治的人群中显示出较高的野内缓解率，但疾病部位多发的患者可能从CMT或ST桥接策略中OS获益更多，而非单独放疗。尽管如此，对于CAR-T细胞治疗前的局部进展性LBCL患者，无论是单独RT还是联合ST，桥接RT都是安全有效的。与局灶性放疗相比，适合综合放疗的患者有OS更好倾向，而不适合综合放疗的患者可能更适合系统性治疗。

尽管在该回顾性研究中，系统桥接方案改善结局，但仍需进一步研究，以优化RT剂量、分割、辐射野大小和伴随治疗，以提高其对更广泛患者群体的有效性。

参考文献

Ababneh HS, et al. Radiotherapy as a bridging strategy for patients with relapsed or refractory large B-cell lymphoma undergoing CAR T-cell therapy.Am J Hematol . 2024 Jun 11. doi: 10.1002/ajh.27409.