前言：肺部结节或病灶性质的判断，经验非常重要。有的明明是很典型的恶性，但就是有许多医生觉得吃不准；明明必是恶性但风险还低，却积极动员结友手术。如何提升自己的阅片水平与积累经验？细致的影像读片，手术之后反馈并再回顾影像特征，尤其是与术前判断不一致的，要找出为什么自己没有判断准确，然后修正。慢慢的，就会增加经验，读片准确性就会增加。个人觉得分析并书写成文字也有很有的益处，因为这样印象更深，再碰到类似的容易想起来之前分析过。前段时间有位患者网络咨询，病史提供的非常简单，只说支气管扩张，叫我看看片子。我一看，这哪是支气管扩张呀，明明是肺癌哪！

病史信息：

患者，女性，67岁，就写了支气管扩张，叫我看看。

后面补充说曾抗炎2周，当地医生建议3个月后复查。

影像展示与分析：

我们先来看2023年3月时就有这个病灶：

左肺病灶出现。密度实性。

整体轮廓较清，灶内不是很致密。

有支气管通气征，以及瘤肺边界较清楚，有胸膜间隙征。

轻微胸膜凹陷；右下叶也有另外磨玻璃小结节，轮廓与边界较清。

左侧主病灶密度较高，不是太密实，轮廓与边界较清，有胸膜牵拉。右侧次病灶也有点像混合密度，轮廓与边界清。

胸膜牵拉明显，而且是典型恶性的牵拉；病灶轮廓清。

灶内支气管可见通气，胸膜牵拉明显。

病灶轮廓较清，膨胀性不明显。

灶内支气管扭曲变形，不舒畅。

病灶内部有点像蜂窝状，此层边缘略糊。

支气管扭曲变形，内壁不光滑。

整体轮廓较清。

灶内有通气征，轮廓较清楚。

上图层面靠胸膜侧有短毛刺。

胸膜间隙征以及灶内密度显得有些杂乱。

冠状位显示病灶边缘毛糙、密度不均基本实性、灶内不够致密；有分叶征、有胸膜牵拉、有支气管通气征，整体轮廓较为清楚。

矢状位见病灶整体上看密度杂乱不均，表面不平，边缘似有少许磨玻璃成分。

影像初判断：

这是挺典型的恶性影像表现，而且必基本上就是浸润性癌了的。这各病灶如果经验不足或首次发现，怕不是恶性，不敢直接手术，那也得随访或抗炎治疗后短时间（比如6-8周）复查，若无好转，宜尽早手术。因为实性成分占比高，有存在转移的风险的，不宜过度随访。

再看2023年3月较明显层面与2024年6月较明显层面的影像：

对比看左下病灶2024年6月的较2023年3月时的明显密度增高，内部原来是杂乱密度，有许多蜂窝状的小空腔的，2024年6月几乎不见了，整体都是实性的了，较前密实一些，而且矢状位上见边缘毛刺较前更加明显与典型。总体是有进展的。

我的回复意见：

我告诉患者左侧的基本上必是浸润性癌，宜尽快手术为妥。这时候在意到底多大有何意义？2厘米，抑或2.5厘米，或3厘米其实区别并不大，关键在于一是病理亚型如何，二是淋巴结有无转移。反正若无远处转移，是应该尽早手术的，术后再来分期，并确定术后辅助治疗与否就行了。

感悟：

看到这个病例，我马上想起来刚到杭州市肿瘤不久，曾经有一位患者与这位的位置与形态都很像，是兰溪人，也是发现左下叶病灶，还没有这个典型。那位患者胸膜牵拉、毛刺都不明显，病灶的形态也是实性伴中间小空泡以及支气管通气的。做了气管镜以及肿瘤指标等均无阳性结果。当时其实觉得更像恶性，但多学科讨论后认为恶性依据不足。最后是住进入抗炎治疗2周，然后让其出院，嘱其过段时间再复查。后来复查后发现病灶无任何吸收好转，似乎还更密实一点，再做了手术，果然是浸润性腺癌。

下面是当时病例的大致情况：

上图是较大层面，病灶边缘很清，没有任何毛刺或明显分叶（红色箭头）；灶内多发的蜂窝状支气管通气的征象（黄色箭头）；与主动脉之间有间隙，没有侵犯或粘连影响（蓝色箭头）。

气管镜检查结果以及气管镜病理结果：

抗炎治疗10来天，之后过了一个多月复查胸部CT：

有没有发现一眼看上去，这个病灶与今天的这个挺像？

经过适当的术前准备与检查，手术安排在2022年10月某日进行，按既定方案，单孔胸腔镜手术，先游离下肺韧带，并打开后纵隔胸膜，勉强夹起病灶处肺组织先楔形切除（切缘不足的）。下面是取出的标本的样子：

表面较硬，但皱缩在虽有，却不是特别典型恶性的样子，整个面有点广。

但剖开后是非常典型的恶性的样子，切面灰白，致密，没有包膜。

我们一边清扫淋巴结并游离左下叶的静脉、肺动脉以及支气管，一边等快速病理报告。等病理在20几分钟后报来是“浸润性腺癌”时，由于已经完成清扫与游离，直接用切割缝合器分别离断肺静脉、肺动脉与下叶支气管就完成了“单孔胸腔镜下左下叶切除加淋巴结清扫术”，时间一点没有浪费。下面是病理报告：

切缘阳性不要紧，因为后面继续切了下叶的。

正是有了前次的经验，看到这次这个问诊的病例，马上想到之前这个浸润性腺癌的例子。这次的只有较上次更加典型恶性，因为在冠状位与矢状位上显示了更多恶性的影像特征，而且随访对比病灶是有进展的。所以我自己觉得，多分析多回顾多总结非常有用，印象更深。