肥胖死亡风险可增加100%!最新共识:3大类减肥方式,6种减重药物 | 2024 ESC

时间:2024-09-05 14:01:24   热度:37.1℃   作者:网络

在过去的40年中,全球肥胖发病率增加了一倍之多,影响着近10亿人,相当于每8个人就有1人患有肥胖。最新的欧洲心脏病协会(ESC)《肥胖和心血管疾病临床共识声明》(下简称“共识”)指出,相比于体重正常人群,肥胖患者全因死亡风险增加了50%~100%,其中67.5%的死亡风险增加可归因于心血管疾病(CVD)。事实上,肥胖本身就是一种疾病,可造成患者生活质量下降,预期寿命缩短等危害。

该共识在ESC 2024年会上发布,总结了肥胖的流行病学和病因学的当下临床证据,肥胖、心血管危险因素和心脏病之间的相互作用,以及关于肥胖和心脏病患者的临床管理、减肥策略等。共识内容同步发表于European Heart JournalEuropean Journal of Preventive Cardiology上。本文为读者着重介绍关于肥胖和心血管的危险因素、减肥策略等。

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截图来源:European Journal of Preventive Cardiology

肥胖的定义与病因

超重/肥胖指异常或过度脂肪堆积导致的健康损害。以下为世界卫生组织(WHO)对肥胖的定义,需要说明的是,对于中国人群体重指数(BMI)24~28 kg/m2即为超重,BMI≥28 kg/m2即为肥胖。

  • 超重:BMI 25~29.99 kg/m2

  • 1级肥胖:BMI 30~34.99 kg/m2

  • 2级肥胖:BMI 35~39.99 kg/m2

  • 3级肥胖:BMI ≥40 kg/m2

广义上,肥胖主要是能量摄入过多,消耗过少,但同时也受到神经生物因素、遗传、心理因素等的影响。特别需要关注的是久坐行为,久坐行为会随着时间的推移而增加,能量消耗明显降低,导致体重增加,就更不愿意活动,从而继续延长久坐时间,进一步增加体重和相关心血管疾病风险,变成恶性循环往复。既往研究发现,久坐不动的人死亡率更高,但只要每天有60~75分钟的中等强度体力活动就可以减少死亡风险。

对超重/肥胖人群的4大管理建议

糖尿病

肥胖与糖尿病之间具有很强的关联性。大约80%~85%的2型糖尿病患者同时存在超重/肥胖问题,而相比于体重正常的人群,超重/肥胖人群罹患糖尿病的风险高出近3倍(20% vs. 7.3%)。因此,对于糖尿病高风险人群(包括超重/肥胖)应定期接受糖尿病筛查,尤其是45岁之后。已经确诊的2型糖尿病患者,积极减肥将有益于降糖。此外,胰岛素抵抗是导致2型糖尿病发展的关键因素之一,通常患者在确诊2型糖尿病之前的很长一段时间内,就已经有胰岛素抵抗存在。即使未患有糖尿病,胰岛素抵抗也可以用于预测心血管疾病发生风险。

ESC指南关于2型糖尿病超重/肥胖的管理建议

  • 建议超重/肥胖的糖尿病患者设定减重和加强体育锻炼的目标,以改善代谢控制和整体心血管风险(推荐级别:I类;证据等级:A级)。

高血压

随着BMI的增加,从超重/肥胖开始的所有类型肥胖,均与高血压发病率存在线性相关。根据Framingham研究,相比于正常体重人群,超重/肥胖人群更容易罹患高血压,年龄20~49岁男性和女性中,分别有78%和65%的高血压病例可归因于肥胖。即使仅有适度的体重减轻,也可实现具有临床意义的长期血压降低。

ESC指南关于肥胖和高血压的管理建议

  • 建议设定稳定且健康的BMI(20~25 kg/m2)和腰围(男性<94 cm,女性<80 cm)为目标,以降低血压和心血管疾病风险(推荐级别:I类;证据等级:A级)。

  • 对于糖尿病前期或肥胖患者,即使采取了至多3个月的生活干预后,若明确诊室血压≥140/90 mmHg,或诊室血压在130~139/80~89 mmHg,且预测心血管疾病风险≥10%,或存在高危风险时,建议开始降压治疗(推荐级别:I类;证据等级:A级)。

血脂异常

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化疾病的致病因素之一,BMI与其存在倒U型相关性。此外,肥胖与致动脉粥样硬化脂蛋白表型相关,如空腹和餐后甘油三酯、载脂蛋白B(ApoB)、小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)水平升高,以及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和载脂蛋白A1(ApoA1)水平降低。减重可降低致动脉粥样硬化脂质水平。

ESC指南关于血脂测量建议

  • 建议对特定亚组人群(包括肥胖)开展ApoB相关风险评估,其可作为LDL-C的替代指标(如适用)以及血脂异常筛查、诊断和管理的主要测量指标(推荐级别:I类;证据等级:C级)。

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

OSA患者体重每减少10%,呼吸暂停-低通气指数(AHI,评估OSA严重程度的指标)将降低26%~32%,而体重每增加10%,则AHI将增加32%。若减重联合持续气道正压通气(CPAP)还可降低其他心血管风险因素,如胰岛素抵抗、血压等。

ESC指南关于肥胖睡眠障碍人群的建议

  • 肥胖患者需要定期筛查非恢复性睡眠,例如询问患者:“您是否存在入睡、睡眠过程、睡眠时长过长等方面的困扰?频率如何?”(推荐级别:I类;证据等级:C级)。

总之,超重/肥胖者应定期筛查2型糖尿病,特别是年龄>45岁时。对于肥胖伴有2型糖尿病、高血压、血脂异常和OSA的患者而言,减肥是治疗的基石。

肥胖的治疗策略

肥胖治疗策略整体可分为:生活方式干预、药物干预和手术干预。共识联席主席,来自瑞士伯尔尼大学的Konstantinos Koskinas教授表示:“尽管我们有多种减重方式可选择,但在过去的几十年里,相比于心血管的其他风险因素,肥胖管理受到的关注会更少些。近年来,新型减肥药的出现,被证实有益于心血管结局,这引起了研究人员对肥胖靶点的关注”。

生活方式干预

通常,饮食干预目的是减少500~750 kcal/d的能量摄入,当然具体还需要根据个人体重和活动情况进行调整。可以通过控制食用量、减少或不食用超加工食品(如含糖饮料)、少饮酒,多吃瓜果蔬菜等方式,建立符合自身情况的饮食模式。

体力活动联合饮食干预被视为肥胖的一线治疗策略,目的是减少脂肪含量但避免降低肌肉含量。当前ESC心血管疾病预防指南建议:成人每周至少应有150~300分钟的中等强度体力活动,或75~150分钟剧烈体力活动,以降低全因死亡率、心血管发病率和死亡率,同时进一步建议可每周增加2~3次的额外力量训练。不过,欧洲肥胖研究协会建议:每周应开展200~300分钟的中等强度体力活动,且在体重减轻后维持健康体重。对于无法完成上述运动的肥胖人群,也鼓励日常生活中少久坐,多活动,如每小时起来走动2分钟或爬楼梯。

此外,虽然通过各种营养和多学科干预措施可使体重减轻5%~10%,但如何维持减重后的效果是需要考虑的关键问题。

药物治疗

若通过生活方式干预无法达到减重目标,则使用减肥药可能是合理的。减肥药通常适用于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且存在至少一种体重相关合并症的患者,也多与生活方式干预联用。目前,欧洲药品监督管理局(EMA)和美国FDA批准用于肥胖患者长期体重管理的减重药有6款,分别为奥利司他、纳洛酮/安非他酮、利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽和setmelanotide。原则上,想要实现降低心血管风险和肥胖代谢风险的目的,减重至少应在5%~10%甚至更多。

ESC指南关于胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)建议

  • 超重/肥胖伴有2型糖尿病的患者,应考虑使用对体重减轻有影响的降糖药(如GLP-1RA)来减重(推荐级别:IIa类;证据等级:B级)。

  • 对于2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病患者,无论基线和目标糖化血红蛋白水平如何,已使用降糖药情况如何,均建议使用已明确对心血管结局有益处的GLP-1RA药物,如利拉鲁肽、司美格鲁肽、dulaglutide、efpeglenatide等(推荐级别:I类;证据等级:A级)。

  • 对于超重(BMI≥27 kg/m2)或肥胖的慢性冠状动脉综合征且不伴有糖尿病的患者,建议使用GLP-1RA司美格鲁肽,以减少心血管死亡率、心梗或卒中(推荐级别:IIa类;证据等级:B级)。

手术治疗

减肥手术是有效减重的重要措施之一,但适应证非常严格。腹腔镜袖状胃切除术(LSG)是沿着胃大弯切除85%的胃(下图左一),而腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)(下图左二)则是将小的胃囊直接连接到空肠。这两种手术类型占了所有减重手术的90%以上。通常,为了避免术后吸收不良,建议筛查和补充微量元素,如叶酸、钙、铁、维生素A等。

目前,内镜手术适应证为BMI 30~40 kg/m2,或BMI >27 kg/m2且伴有一种或多种肥胖相关合并症。美国FDA批准内镜袖状胃成形术(下图右一)可用于BMI在30~50 kg/m2的患者。胃内球囊(下图右二)可限制固体食物所需空间,延迟胃排空,增加饱腹感。研究发现,干预9个月后(球囊取出3个月),平均体重可减轻9.1%,但临床实际来看,很多患者在取出球囊后,体重会有所恢复。袖状胃成形术则是一种减少胃体积的手术,临床医生会根据患者偏好、适应证、获益、风险、手术禁忌证等多方面因素,考虑是否采取袖状胃成形术。

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▲主要的胃内和外科减重方式(图片来源:参考文献[1])

ESC指南关于减肥手术的建议

  • 当生活方式干预无法维持体重减轻时,肥胖高危风险人群应考虑采用减肥手术(推荐级别:IIa类;证据等级:B级)。

  • 对于BMI≥35 kg/m2的高风险或极高风险的2型糖尿病患者,当生活方式干预与减肥药联用无法维持体重减轻时,应考虑采取减肥手术(推荐级别:IIa类;证据等级:B级)。

小结

共识还探讨了肥胖与各种类型心血管疾病的关联,如房颤、动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、心律失常、静脉血栓栓塞和瓣膜病等,本文不做赘述。总之,益增长的肥胖需要引起我们的重视,积极主动地预防和管理肥胖是很有必要的。生活方式干预仍然是减重的一线策略,必要时可联用药物治疗或手术治疗,但始终需要长期坚持健康的生活方式,以加强和维持减重效果。

参考资料

[1] Konstantinos C Koskinas, Emeline M Van Craenenbroeck, et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement,European Journal of Preventive Cardiology, 2024;, zwae279, https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwae279

[2] Two thirds of deaths related to high BMI are due to cardiovascular diseases - ESC Clinical Consensus Statement on Obesity and Cardiovascular Disease. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Two-thirds-of-deaths-related-to-high-BMI-are-due-to-cardiovascular-diseases-ESC-Clinical-Consensus-Statement-on-Obesity-and-Cardiovascular-Disease

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