Hey guys，面部衰老是一个复杂的过程，会影响多个解剖层，包括皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼。这一过程通常从分层的角度进行，以便更详细地了解每一层随时间发生的具体变化。

面部表情肌在表现力和非言语交流中起着至关重要的作用，使各种表达能够传达情感和意图。随着年龄的增长，这些肌肉中的许多都会萎缩，失去收缩强度和运动范围，并表现出更强的静息张力，所有这些都会导致收缩和放松动力学的变化。与年轻人相比，这些变化通常会导致老年人的面部表情更加僵硬。此外，体积减少和肌肉无力会导致皱纹和褶皱的形成，特别是在前额、眼睛周围和嘴巴等频繁运动的部位。

De Maio于2018年首次提出了使用填充剂进行肌肉调节的概念，这是一种有前景的治疗策略，通过使用基于HA的填充剂来减轻衰老对面部肌肉的影响。如今，肌肉调节包括调节肌肉活动的各种技术，包括使用神经调节剂和面部肌肉刺激技术。这一概念部分基于对年轻患者的磁共振成像研究，该研究表明，面部深层脂肪区增强了上覆提肌的凸度。随着年龄的增长，脂肪和骨骼结构都会退化，这种凸度也会降低。通过在肌肉靠近其起源处注射填充剂团，可以恢复脂肪和骨组织提供的结构支撑。该枢轴恢复肌肉的凸度和张力，可能增强其收缩性或恢复静息张力。相反，将填充剂表面注射在皮下层的肌肉上或直接注射在肌肉内可能会限制肌肉动作。

因此，HA应用的准确性对于有效的肌肉调节至关重要。填充剂必须注射在正确的解剖平面内，以最大限度地提高预期效果，并最大限度地降低并发症或不良结果的风险。

本研究旨在评估使用不同技术和装置在前额骨膜上注射HA的解剖精度。

材料和方法

本研究是在巴西圣保罗Boggio研究所组织的解剖学课程中进行的。博吉奥研究所遵守了与使用新鲜冷冻标本进行研究有关的所有伦理原则和规定。使用标本的同意遵循了由西班牙AnatoLabs Extra Cut协调的巴西所有必要的程序（CIF B94186749）。四个新鲜冷冻标本由五名经验丰富的巴西委员会认证的整形外科医生注射HA（Belotero Volume-Merz，德国），他们也是Boggio研究所的解剖学讲师。

每位外科医生使用三种不同的技术在前额进行HA注射：（1）50毫米、22G的微钝针（Pro Deep，Alur Medical，Brazil），入口点位于额颞嵴前方，钝针侧端口朝下；（2） 13mm、27G锐针（Terumo Medical Products），斜面与皮肤成45度倾斜，朝下；以及（3）具有与皮肤成90度角的斜面的13mm、27G锐针。每种技术都旨在将产品注射在骨膜上平面，每次注射输送0.1 mL HA。每位医生使用每种技术进行一次注射，共15次注射（图1）。

图1

由董事会认证的放射科医生使用高频超声成像（佳能Aplio I800）对注射进行评估和记录，以确认HA凝胶已正确注射到骨膜上层。在注射过程中，医生没有得到放射科医生的指导。结果使用三种拟议的技术对四个新鲜冷冻标本进行了15次注射。所有使用微环的注射（技术1）都成功地将产品精确地输送到骨膜上层，而不会扩散到目标部位之外（图2）。同样，所有用针以45度角进行的注射（技术2）都将产品准确地输送到骨膜上层，没有扩散的迹象（图3）。

图2

相反，尽管锐针正确注射在骨膜上，但所有以90度角进行的注射（技术3）都会导致产品分散在多层上（图4）。

讨论

透明质酸（HA）在美容医学中具有很高的价值。HA最初是作为皮肤填充剂开发的，最初在真皮内使用，以恢复体积并纠正更明显的皱纹和皱纹，直接矫正鼻唇沟就是一个值得注意的例子。随着我们对面部衰老过程的理解不断发展，鼻唇沟的治疗现在通常是通过在深度支撑严重丧失的面部区域进行骨膜上HA注射来完成的。这种方法不仅改善了皱纹和皱纹，还增强了面部三维轮廓。2018年，Mauricio de Maio提出了一种新的机制，通过这种机制，HA可以增强面部美学：肌肉调节。这一概念表明，在骨膜上平面，特别是在肌肉起源下方，用HA进行体积化可以促进肌肉收缩和放松动力学，模仿年轻肌肉中深层脂肪组织和颅骨提供的支持。

在前额区域，额骨和脂肪组织的损失会导致轮廓凹陷和前额水平皱纹加深。这一区域的肌肉衰老也会阻碍眉毛的抬升动作，有利于对抗性肌肉的活动，损害整体外观。相反，注射在肌肉纤维内或表面的HA可能会损害肌肉性能和自然运动。

图3

虽然这一概念得到了许多人的支持，但一些作者仍然持怀疑态度。例如，Kane质疑HA注射，无论目标层如何，是否真的能提高肌肉性能。他和其他人认为，肌肉内或附近的填充剂可能会损害面部表情。考虑到这些不同的观点，旨在用HA填充前额深层的技术可能会降低枕额肌的静息张力，改善上覆的水平韵律，影响肌肉群的动态平衡，增强面部动态，包括改善眉毛的位置。

随着物理肌力调节概念的引入，HA在靶平面内的精确定位仍然至关重要。长期以来，从业者们一直在争论插管与针的偏好。通常提倡使用钝针，因为它们被认为具有更大的血管安全性，但在前额等骨凸起明显的区域，将钝针移动到骨膜可能具有挑战性。这种困难可能会导致填充剂注射在比预期更浅的层中。另一方面，锐针注射通常被认为更精确，能够将针尖直接注射在骨膜上，从而实现精确的填充剂注射。然而，研究表明，锐针注射可能并不总是准确的，这对针头精度的可靠性提出了质疑。

图4

在某些情况下，在骨膜和骨表面之间注射填充剂可能特别有趣，特别是在安全性和有效性方面。然而，最近的一项研究涉及126针注射到新鲜冷冻标本中，对准骨膜上平面，注射未能成功将填充剂输送到研究部位。另一项研究探讨了不同的针规及其引入皮肤的角度是否会影响骨膜上平面注射的精度，从而防止产品迁移到意外的解剖平面。通常，较大规格的针头会增加产品通过设备产生的通道回流的可能性，与皮肤的角度越垂直（例如，90比45比10），产品到达更浅层的可能性就越大。这项研究是在新鲜标本上进行的，通过解剖获得的数据没有考虑针斜面的位置。使用的注射材料是发胶，没有使用超声成像来验证注射平面。

而本研究强化了这些先前的发现，但存在一些关键差异。作者使用真正的透明质酸凝胶（不是发胶），在45度角时始终将针斜面向下注射，并结合高频超声检查来验证结果。作者研究的主要目的是评估每种技术在将产品输送到目标解剖部位而不迁移到浅表平面的有效性，这是肌肉调节的关键因素。此外，鉴于HA面部治疗的复杂性增加，作者强调考虑每种技术相关的血管风险的重要性，特别是在前额，这是注射治疗的解剖学高危区域。额区由滑车上动脉和眶上动脉供应，这两条动脉都是眼动脉的分支，起源于颈内动脉系统（图5）。鉴于复杂的血管解剖结构，用透明质酸治疗前额中央脂肪垫（眶上束之间）被认为是至关重要的。建议在眶上缘上方2cm处想象一条假想的水平线，建议在该线下方进行浅表注射，在其上方进行骨膜上注射（图6）。

图5

当需要补充容量的区域也需要肌肉调节时，就会出现重大挑战，特别是在额肌下方进行治疗，这是本文的重点。在此背景下，注射器必须仔细考虑器械选择（针头与钝针）、针头规格、器械角度、注射前是否抽吸以及使用超声波进行术前标测或指导的利弊[18-21,23-26]。全面的解剖学知识、技术专长以及选择合适的产品和设备对于以最小的不良事件（尤其是血管并发症）实现预期结果至关重要。虽然皮肤可能会出现血管并发症，但该区域的动脉长度较短，这意味着无意中注射可能会导致产品的动脉回流，从而导致严重的眼部并发症，如失明。

图6

考虑到医学文献中关于注射装置的差异以及前额的独特解剖结构和血管风险，本研究表明，装置的选择及其插入角度都会影响注射平面的准确性。此外，作者强调了几个因素：（1）不同的应用平面，如骨膜或皮下组织，可能会对注射产生不同的阻力；（2） 所使用的锐针或钝针的规格会影响材料通过所创建的组织通道回流的可能性；（3） 施加到注射器的注射压力也会影响填充剂的位移；以及（4）填充剂的流变特性以及HA凝胶颗粒的尺寸会影响其在邻近组织中的扩散能力。

作者研究的最大局限性包括样本量小，以及所有注射都是在新鲜冷冻标本上进行的。体内研究对于验证本文讨论的初步结果是必要的。尽管如此，很明显，设备的选择会影响填充剂应用的精度。本文建议使用在额嵴处有接入点的钝针或向下倾斜45度的针，瞄准前额的骨膜上平面。如果目标是肌肉调节，应避免使用90度角的锐针注射。

参考文献

1. Faria GEL, Nassif AD, Medina RIS, Espicalsky S, Zattar L, Boggio RF. Precise Needle and Cannula Placement in the Forehead During Aesthetic Procedures: Can Device and Angulation Influence Accuracy? A Fresh Frozen Specimen Study. Aesthetic Plast Surg. 2024 Sep 3. doi: 10.1007/s00266-024-04350-1. Epub ahead of print. PMID: 39227473.