近年来，微创手术行肺叶切除术取得了显著进展，改善了患者的围手术期预后；加速康复外科（ERAS）方案已越来越多地实施于接受肺切除术的患者，有证据表明ERAS使得临床结果有所改善。ERAS方案的关键原则是术前患者宣教、营养优化、多模式镇痛、预防合并症和术后早期活动。

目前关于机器人辅助肺切除术的ERAS方案的真正价值和有效性仍然存在争议。本研究进行了一项前后对照研究，以确定实施ERAS方案对机器人辅助肺叶切除术住院费用和临床预后的影响。

正文

目的

比较实施ERAS方案前后机器人辅助肺叶切除术的经济成本和围手术期预后。

患者和方法

患者群体

2017年5月1日至2021年6月1日期间，在俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心接受机器人辅助肺叶切除术的574名患者。选择因非小细胞肺癌、小细胞肺癌或肺类癌接受机器人辅助肺叶切除术的患者作为研究对象，排除了接受楔形切除术、节段切除术、双叶切除术或全肺切除术和转为开胸手术的患者。回顾分析了人口统计学资料、临床患者特征、手术变量和术后并发症。手术时长规定为从手术开始到缝合皮肤后手术完成的时间。医院财务相关临床数据由医院计费部门提供。

患者被分成两组：ERAS方案组和非ERAS方案组。机器人辅助肺叶切除术使用4个机器人仪器端口和一个额外的端口（12 mm）。研究期间使用了达芬奇Xi机器人平台。两组患者手术均执行标准的解剖肺叶切除和系统的淋巴结清扫。

对照组

在实施ERAS方案之前，术后护理和出院决策均由外科医生决定。术后疼痛管理包括口服和静脉注射阿片类药物，以及偶尔使用患者自控镇痛；口服止痛药方案没有标准化，但通常包括阿片类药物和对乙酰氨基酚联合治疗。术中常规应用0.25%布比卡因或罗哌卡因行多节段肋间神经阻滞。以上均主要由胸外科医生自行决定。

ERAS组

ERAS方案于2019年10月17日开始实施。正式的ERAS方案在实施前经过了胸外科医生、麻醉师、药房、高级实践提供者（APPS）和ERAS委员会的审查和批准。同时也对门诊、PACU和胸外科住院病房的护理人员进行了ERAS方案相关内容的培训。

术前：患者接受关于术后恢复和对疼痛处理的期望的全面宣教。使用营养不良筛查工具（MST）和FRAIL量表进行术前营养和脆弱程度评估。

术中:患者接受术中多节段(T3-T9)肋间神经阻滞和手术伤口布比卡因脂质体浸润。

表1.机器人辅助胸腔镜下肺叶切除术术后ERAS方案的组成部分

结果测量

结果包括人口统计学、手术细节、病理分期、术后并发症、住院时间、再入院率、阿片类药物使用情况以及直接和间接住院费用。主要结局是机器人辅助肺叶切除术入院的总直接住院费用，而次要费用结果是本机构的总间接住院费用。其他主要结果包括住院时间、再入院率和术后并发症发生率。该研究的次要结果是止痛药初始出院处方的吗啡当量，根据患者住院期间使用阿片类止痛药物进行换算。

统计分析

使用标准化差异对研究组之间的基线人口统计学和临床特征进行比较。为了平衡非ERAS组和ERAS组之间的基线特征和手术危险因素，我们使用了逆概率加权（IPTW）的评分方法。在调整了治疗权重的逆概率后，重新评估ERAS组和非ERAS组之间的患者平衡特征，所有IPTW调整后的标准化差异均<0.1。然后，使用SAS程序中的Surveyfreq程序对IPTW进行Rao-Scott χ2 检验调整，比较不同手术组的基线分类变量和围手术期结果，并以百分比的形式报告。

ERAS组和非ERAS组基线连续变量和围手术期结果在IPTW加权调整后，使用SAS中的Surveyreg程序的线性回归模型进行比较分析，并以平均数(标准差)进行报告。由于不符合原始量表上的正态性假设，成本结果采用自然对数量表进行评估，并以几何平均数、几何平均比率和95%的可信区间(95%CI)进行结果报告。

由于本研究的时间间隔很短，报告的住院成本结果并且没有经通货膨胀调整。所有的假设检验都在5%的I型错误率下进行。所有统计分析均采用SAS 9.4版。

结果

患者特征

315名患者在实施ERAS方案之前接受了机器人辅助肺叶切除术（即非ERAS组），259名患者实施了ERAS方案。经IPTW调整后，非ERAS组的加权频率为290人次，ERAS组为218人次。

经过IPTW调整后，加权队列中的非ERAS组和ERAS组之间的基线特征分布相似（表2）。两组患者在年龄、BMI、肺功能、吸烟状况、性别、种族和内科合并症方面都比较均衡。

表2.IPTW调整后的患者特征

手术和肿瘤特征

研究中的所有574名患者都接受了机器人辅助肺叶切除术。非ERAS组和ERAS组的平均手术时间相似(分别为3.6小时和3.5小时；P=0.32)。

右上肺叶和左上肺叶切除是两组中最常见的手术(表2)。两组的病理TNM分期和肿瘤大小也相似。腺癌是两组中最常见的组织学类型。

表3.IPTW调整后的手术和肿瘤特征

围术期预后

IPTW调整后，非ERAS组和ERAS组术后事件的总发生率无显著性差异(分别为35.9% vs 28.5%, ; P =0.13)。与ERAS组相比，非ERAS组的带胸管出院率较高，且差异具有统计学意义（分别为9.1% vs 4.2%；p=0.045）。两组患者30天内的再入院率也相似（分别为6.5% vs 5.9%；P=0.798）。非ERAS组患者机器人辅助肺叶切除术的30天内死亡率为0.3%，ERAS组为0.7%（P=0.462），两者差异无统计学意义。与ERAS组相比，非ERAS组的几何平均住院时间更长（4.1天[95% CI，3.8- 4.4]和3.6天[95% CI，3.3-3.9]；几何平均比值为1.15 [95% CI，1.03- 1.28]；P=0.016）。

表4.IPTW调整后的术后并发症指标

ERAS组患者术后3天内出院的比例明显更高（图1）（24.5% vs 9.8%，P=0.001），见下图。

图1.ERAS组和非ERAS组的出院时间分布

住院成本对比

IPTW加权调整后，非ERAS组机器人辅助肺叶切除术的几何平均直接住院总成本为16,958美元(95%CI，16,350-17,589)，显著高于ERAS组的15,214美元(95%CI，14,659-15,791)(P<.001)。同样，非ERAS组机器人辅助肺叶切除术的几何平均间接住院总成本也显著高于ERAS组(15,769美元；95%CI，15,149-16,414；P.018)。平均直接住院总成本随着住院时间的增加而逐渐增加，与非ERAS组相比，术后6日内出院的患者，ERAS组平均直接住院总成本始终低于非ERAS组，两者差异不明显（图2A）。ERAS组住院时间为<3天的患者平均间接总住院成本也更低（图2B）。

图2.（A）ERAS组和非ERAS组出院时间与直接住院总成本的影响；（B）ERAS组和非ERAS组出院时间与间接住院总成本的影响

阿片类药物出院带药处方

ERAS组患者出院处方阿片类药物用量显著减少。非ERAS组初始出院处方阿片类药物平均吗啡当量为47.34 mg（95% CI，40.88-53.80），而ERAS组为29.11 mg（95% CI，27.61-30.60；P<.001）（图3）。此外ERAS组出院处方带药使用羟考酮的概率也从50.93%显著下降到33.22%（表3）。

图3.ERAS组与非ERAS组初始出院处方中的阿片类药物吗啡当量剂量

 表4.IPTW调整后的术后并发症指标

讨论

ERAS方案是基于循证的多模式患者围术期护理途径，贯穿术前、术中和术后各个阶段，其首要目标是更好地协调手术护理，减少生理应激，促进恢复正常功能。在以往的研究中，ERAS方案的实施与住院时间、术后并发症和外科手术费用的减少相关。在这项IPTW加权调整的分析中，发现在ERAS方案实施后接受机器人辅助肺叶切除术的非小细胞肺癌患者在术后并发症和30天再入院率方面没有显著差异。然而，实施ERAS方案组患者在术后3天内出院人数显著增加，平均住院时间缩短，平均直接和间接住院成本减少，同时在实施ERAS方案后开出的初始出院处方阿片类药物用量也显著减少。在多篇报告中，实施ERAS方案后的肺叶切除术的研究结果并不一致，这些报告显示了开胸手术和微创手术的不同结果。本研究通过对ERAS方案实施前后机器人辅助肺叶切除术病例进行分析，发现住院时间显著缩短。同时研究数据显示，实施ERAS后机器人辅助肺叶切除术的住院成本也显著降低。

本研究中，实施ERAS方案后的另一个观察指标变化是，实施ERAS后患者初始出院处方阿片类药物用量显著减少（图3）。在ERAS方案实施后，出院处方中阿片类药物的吗啡当量剂量显著降低。本研究中ERAS方案的疼痛管理策略包括术中使用布比卡因脂质体进行多节段肋间神经阻滞，以及联合应用NSAIDS药物尽量减少阿片类止痛药物的过量应用。这种多模式的疼痛管理策略可与微创手术方式协同工作，以减少术后阿片类疼痛药物的消耗。

醉仁心胸 点评

本研究的主要结论是，实施ERAS方案后，机器人辅助肺叶切除术患者的早期出院率增加和住院成本减少以及出院处方阿片类药物用量显著减少。由于研究中心数据库资料的不足，本研究没有报告患者术后疼痛评分、术中阿片类药物使用和住院期间阿片类药物使用情况，未来需要补充相关方面内容以评估ERAS方案实施对于患者术后早期阿片类药物用量节俭、以及患者术后疼痛管理满意度的影响。ERAS方案通过联合术前、术中、术后多种处理措施，促进术后早期活动、节省住院成本的同时联合应用多种非阿片类镇痛药及区域镇痛等技术改善患者主观疼痛不适，减少了术中及术后较大剂量阿片类药物应用相关恶心呕吐、痛觉超敏(Beloeil, 2019; Callinan et al., 2017)以及远期慢性疼痛(Beloeil, 2019)等不良反应的发生风险。因此在临床工作中，应在充分评估患者自身及手术相关情况后，做好外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，积极实施ERAS方案，提高患者围术期安全性及满意度。

原始文献

Merritt RE, D'Souza DM, Abdel-Rasoul M, Walker CM, Cleland PB, Perkins A, Kneuertz PJ. Analysis of Outcomes for Robotic-assisted Lobectomy With an Enhanced Recovery After Surgery Protocol. Ann Thorac Surg. 2023 Jun;115(6):1353-1359. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.08.039. Epub 2022 Sep 6. PMID: 36075397.

参考文献

[1] Beloeil, H. (2019). Opioid-free anesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 33, 353-360.

[2] Callinan, C.E., Neuman, M.D., Lacy, K.E., Gabison, C., and Ashburn, M.A. (2017). The Initiation of Chronic Opioids: A Survey of Chronic Pain Patients. The Journal of Pain 18, 360-365.