前言：

ESPB用于儿科患者心脏手术的证据有限。大多数文献只包含少数结果相互矛盾的病例报告，而且更广泛的研究仅限于成人或老年人群。鉴于缺乏关于这一特定人群的证据，作者对接受胸骨正中切开心脏手术的儿童患者进行系统回顾和Meta分析，比较ESPB与传统的静脉阿片类药物镇痛情况。

材料与方法：

纳入标准：(1) 随机对照试验 (RCT) 和观察性研究；(2) 将 ESPB 与静脉注射阿片类药物镇痛或安慰剂进行比较；(3) 针对儿科患者（18 岁以下）；(4)行胸骨中线切开心脏手术；(5)以英文出版。排除标准：(1)重叠人群，定义为研究机构和招募期重叠的研究；(2)未报告相关结果的研究；(3)无对照组；(4)会议摘要。在个别研究数据缺失的情况下，联系通讯作者以获得具体的研究结果。

系统检索了MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane Library数据库中从建库至2024年3月31日符合入选标准的研究。搜索策略包括以下词条：“竖脊平面”、“ESP”、“心脏外科”、“心脏外科”、“胸骨切开术”、“儿科”、“婴儿”、“儿童”和“儿童”。手工检索所有纳入研究的参考文献以及既往的系统综述和荟萃分析，以获得合格的研究。由两名不同的作者独立进行检索，并按照预先设定的检索和质量评估标准独立提取数据。有分歧通过协商解决。

主要观察结果包括：(1)术中芬太尼使用情况；(2)重症监护病房（ICU）住院时间（LOS）。次要结局为(3)术后阿片类药物消耗；(4)首次镇痛补救时间。(5)疼痛评分；(6)术后呕吐；(7)术后并发症；(8)拔管时间；(9)医院LOS。只要至少有三项研究有终点结果，就对汇总结果进行Meta分析。否则，就会进行系统评价。

使用第二版Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2）对所有RCT进行偏倚风险评估，并对所有非随机研究的非随机干预研究（ROBINS-I）进行偏倚风险评估。两位研究者独立评估所有研究，分歧通过协商一致解决。偏倚风险被标记为“低风险”、“有些风险”或“高风险”。两位作者各自使用 GRADEpro 软件 (Evidence Prime) 评估纳入研究中每个结果的证据质量。评估过程中采用了 GRADE（建议、评估、开发和评价分级）标准。使用留一法进行敏感性分析。对 10 项或更多研究的每项结果进行发表偏倚评估，因为当样本量较小时，漏斗图的检查价值有限，并且仅在总结至少10项研究后才建议进行 Egger检验。

使用 Mantel-Haenszel检验来计算二元结果的相对风险 (RR) 和连续数据的平均差异 (MD)，以及 95% 置信区间 (CI) 作为效应大小的度量。使用 Cochran Q 检验和I2统计数据评估异质性，I2 值超过40%表示异质性显著。无论 I2 结果的异质性如何,对所有结果采用DerSimonian 和Laird 随机效应模型用以解释不同研究中临床和方法学因素的潜在差异。使用RStudio 版本4.2.3进行统计分析。

结论：

通过系统检索共获得506个结果。根据标题和摘要删除重复项和不符合纳入标准的研究后，对21篇文章进行了彻底评估。最终阅读后，纳入了5篇文章，其中包括4篇随机对照试验和一篇观察性研究，涉及384名患者，其中 178 名（46.4%）被分配接受 ESPB。所有研究均包括经胸骨切开术的几种不同心脏手术，包括室间隔和房间隔缺损封堵术、二尖瓣修复术和肺动脉环缩术。一项研究在手术结束时进行ESPB，而其余研究在手术前进行阻滞。

四项研究报告了静脉注射芬太尼的使用情况，涉及 274 名患者，ESPB 组的静脉芬太尼使用量与对照组相比显著降低（MD−1.90ug*Kg⁻¹; 95%CI：−3.15 to −0.66ug*Kg⁻¹; p = .003; I² = 58%; Figure 1A）。三项研究中176名患者的ICU LOS被纳入，ESPB组的LOS较短，具有统计学意义（MD-3.50 h; 95%CI:−4.32 to −2.69 h; p < .001;I² = 0%; Figure 1B).在住院天数方面，三项研究中的两组患者（共计176名）没有显著差异（MD-0.80 days; 95%CI：−2.74-1.14 days; p= .42; I² = 74%; Figure 1C)。

3项研究共176例患者报告拔管时间，ESPB组与对照组无统计学差异(MD−10.81 min; 95%CI−48.15-26.53 min;p=.57;I² = 69%; Figure 2A)。314例患者首次补救镇痛时间（定义为从拔管至出现FLACC评分≥4或改良客观疼痛评分(MOPS)≥4或MOPS≥3的时间）在2组间差异无统计学意义(MD38.24 min；95%CI−54.21-130.70 min；p=.42；I²= 95%；图2 b)。最后，三个研究（Ali Gado, Karacaer, Kaushal）报告了218例患者的呕吐发生率，组间没有任何统计学差异(RR 0.51; 95%CI 0.23–1.15; p = .10;I² = 0%; Figure 2C)。

作者对五项研究的术后阿片类药物用量全部进行了评估，由于每项研究均在不同的时间间隔报告结果，因此无法对其结果进行汇总分析。值得注意的是，有四项研究记录显示，与对照组相比，术后12小时、24小时和48小时的阿片类药物用量明显减少。一项研究则表明，ESPB组和对照组之间的术后阿片类药物消耗量无统计学显著差异。三项研究报告使用MOPS量表进行疼痛评分。两项研究报告使用FLACC量表进行疼痛评分。一项研究显示，在术后最初24小时内的多个时间点，ESPB组的疼痛评分均显著较低。相反，另外两项研究在最初的12小时内定期进行疼痛评分评估，表明ESPB组在最初的10小时内疼痛评分明显较低，但此后无统计学差异。最后，有两项研究评估了24小时和48小时内不同时间间隔的疼痛评分。然而，在前一项研究中，未观察到组间有统计学显著差异，而在后一项研究中，尽管其方法中有描述，但也未报告关于这一结局的结果。所有研究均报告了并发症，包括但不限于瘙痒、发烧、心动过缓、低血压和过敏反应，ESPB和静脉推注阿片类镇痛组的发生率相当。所有研究均未报告重大并发症，其中四项研究明确报告未发生阻滞相关或局部麻醉相关并发症，包括局部麻醉全身毒性 (LAST)。

3项随机对照试验的总体偏倚风险较低，1项随机对照试验和观察性研究的偏倚风险值得关注（Figure 3A,B）。

使用GRADE工具，术中芬太尼消耗和ICU LOS结果的证据总体确定性为高，医院LOS为中等，而到首次镇痛抢救时间、拔管时间和呕吐发生率的剩余结果的证据总体确定性为极低。没有分析发表偏倚，因为每个结果的研究都少于十项。ICU LOS 主要结果的敏感性分析与主要分析一致，没有发现异常。然而，当排除Ali Gado等人的研究时，术中芬太尼消耗量的统计学差异消失了。

结论：

这项针对接受胸骨正中切口心脏手术的儿科患者的系统评价和Meta分析显示，与标准静脉镇痛相比，ESPB组在术中阿片类药物消耗和PICU LOS方面显著减少。这些结果表明 ESPB可能会缩短患者的安全恢复时间，并可能降低医疗成本，但需要进行可靠的前瞻性研究来评估这一点。

小爱说

这项系统回顾和Meta分析¹了5项研究（384 名患者），比较了双侧 ESPB 与静脉镇痛对接受胸骨正中切口心脏手术的儿科患者的影响。作为对照，最近有一项关于ESPB下行心脏手术的成年患者的Meta分析²包括16项研究和1100多名患者。通过数据分析显示，术中阿片类药物使用减少，ICU 住院时间缩短，但拔管时间或首次补救镇痛时间没有发现差异。此外，一项包含7项研究涉及 379 名患者的关于ESPB对接受非心脏外科手术的儿童术后疼痛疗效的 RCT Meta分析³结果认为与无阻滞相比，儿童镇痛效果更佳的证据质量较低。因此，在确定ESPB 在儿科心脏手术中的疗效时，一个挑战是选择哪种疼痛管理方式进行比较。

该文的作者专注于比较 ESPB与传统阿片类药物镇痛方法的研究。对于有兴趣减少使用阿片类药物进行镇痛的麻醉医师来说，ESPB是一个很好的首选，因为它们相对容易学习、操作时间短，并且副作用可能性极低。但是，对于这类患者群体，还有其他区域性非神经轴阻滞的疼痛治疗方式，包括椎旁阻滞、胸横平面阻滞、肋间神经阻滞和多次注射肋横阻滞 (MICB)。因此，需要更多的研究来确定该人群区域镇痛的最佳方式（如果存在）的有效性、安全性和易于管理性，研究ESPB 的问题因如何定义和利用这些阻滞而变得更加复杂。

作者的研究引发的问题可能比答案更多。除了ESPB似乎可能带来显著的临床益处，但目前缺乏确凿的证据之外，无法得出任何有力的结论，因此我们还需要做更多的工作⁴。

原始文献

1.Lombardi RA, Pereira EM, Amaral S, Medeiros HJS, Alrayashi W. Erector spinae plane block versus intravenous opioid for analgesia in pediatric cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. Paediatr Anaesth. 2024 Oct 15.Epub ahead of print.

2.Nair A, Saxena P, Borkar N, Rangaiah M, Arora N, Mohanty PK. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in cardiac surgeries- a systematic review and meta-analysis. An Card Anaesth. 2023; 26: 247-259.

3.Luo R, Tong X, Yan W, Liu H, Yang L, Zuo Y. Effects of erector spinae plane block on postoperative pain in children undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Anesth. 2021; 31: 1046-1055.

4.Hubbard R, Mossad E. Erector spinae plane blocks for congenital cardiac surgery: Where are we now? Paediatr Anaesth. 2024 Oct 16.Epub ahead of print.