前言：肺多发结节是多原发早期肺癌的现在很常见很常见，许多结友都要反复多次接受手术治疗，对于如何选择信任的医院与医生，这肯定是大家非常重视与关注的。一般来说都会尽自己能力到更大的医院找更有名的专家，至少这样安心。但从网络咨询或来面诊的结友反馈来看，其实大医院的著名专家也有事后吐槽的，主要是：教授太忙面难见；病人太多沟通少；地位高而说一不二。花钱多还在其次，主要是在整个就诊过程中，患者几乎无参与商量的余地，都是被动接受，有些患者说既不知道为什么要开刀，也不知道开了啥刀，不知其所以然，也不知其之所以然。近日有位河南的结友三年前查出肺结节在武汉某国内著名医院做了左侧肺微创手术，术后病理是浸润性腺癌与微浸润性腺癌各一处（2灶）。此次右侧病灶有所进展，需要再次行手术，结友的丈夫是当地医院的检验科医生，非常认同《叶建明说结节》中的有关肺结节诊疗理念，坚决要带妻子来杭州市一医院找叶建明团队手术。

病史信息：

主  诉：发现双肺结节3年余。

现病史：患者3年余前于河南某市第三人民医院体检，行胸部CT提示“两肺结节”（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，遂至武汉某医院行胸腔镜下左上肺、左下肺结节肺段加楔形切除术，术后病理提示左上、左下肺浸润性腺癌，右肺结节嘱定期复查。2022、2023年复查胸部CT肺部结节未见明显变化。10天前患者为复查胸部CT提示：1.左肺癌术后改变；2.两肺结节，与2023.10.15相比右肺上叶结节稍变大、变实；3.主动脉管壁钙化灶；4.左侧局部胸膜增厚；5.甲状腺右叶异常密度；6.脂肪肝。今至杭州市肿瘤医院就诊，行肺结节靶重建：1.【靶结节1】右肺上叶前段（SE4，IM182）部分实性结节，LUNG-RADS4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节2】左肺下叶背段（SE4，IM240）磨玻璃结节，LUNG-RADS4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.右肺上叶（SE4，IM150、IM172、IM184）磨玻璃结节，LUNG-RADS4a，倾向于AAH-AIS，请结合肺结节门诊意见。4.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS 2-3，建议复查。5.左肺术后改变考虑，请结合病史。6.两肺少许炎性改变及纤维灶。附见：双肾低密度影，请结合相关检查。患者为进一步诊治，来我院就诊，拟“右肺结节”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

手术史：32年前行阑尾切除术，3年前行左侧肺部分切除术（2处病灶，一处段切，一处楔形切除），6月前行甲状腺部分切除术。

既往左肺手术病理结果：

左上叶浸润性腺癌，腺泡状50%，实体型30%，附壁生长型20%；

左下叶微浸润性腺癌，附壁生长85%，腺泡状15%。

淋巴结未见转移。

此次肺部结节影像展示与分析：

右肺微小淡磨玻璃结节，不是很确切。

左肺尖微小淡磨玻璃结节。

右上叶微小淡磨玻璃结节，不是很确切。

右上叶微小磨玻璃结节，轮廓稍糊，密度不是太淡。

右上叶微小磨玻璃结节，似乎有点状高密度。

右上叶淡而呈小片状的磨玻璃影，不太确切是否为结节。

右上叶极微小的磨玻璃结节，不是很确切。

右上叶后段小片状磨玻璃密度影，轮廓较清；前段磨玻璃病灶（主病灶）伴有轻微胸膜牵拉。

主病灶混合密度，轮廓清，含空泡征，是较为典型的恶性的；近斜裂处有很淡的磨玻璃结节，轮廓也清，考虑肺泡上皮增生之类的东西。

右上叶主病灶囊腔性病灶，表面不平，囊壁不光滑，有少许实性成分，边缘显得有毛刺。

左下叶背段还有一处纯磨玻璃伴空泡征的结节，有微小血管进入，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

右下叶极淡而微小的结节，不太确切。

右上主病灶靶重建影像与分析：

病灶混合磨玻璃密度，伴有有分隔的囊腔，囊壁厚薄不均；表面不平有浅分叶；见血管进入与穿行。

胸膜略有牵拉；囊腔内壁不平不光滑；血管与之关系密切，血管与病灶间隙消失；灶内密度杂乱，有实性成分；边缘显得毛糙；整体轮廓与瘤肺边界清。是非常典型的浸润性腺癌的表现。

血管病灶间隙消失；表面不平；灶内囊腔；浅分叶明显；整体轮廓与瘤肺边界清。

密度显得杂乱，病灶胸膜间隙消失；血管进入；边缘毛刺，明显实性成分。

囊腔征；血管进入穿行；磨玻璃成分与实性成分；整体轮廓与边界清楚。

边缘不平毛糙与毛刺；血管进入，血管与病灶间隙消失；灶内囊腔。

血管弯征，血管与病灶间隙消失；边缘毛糙与细毛刺；胸膜病灶间隙消失，整体轮廓与边界清。

左下背段次病灶靶重建影像与分析：

病灶密度淡，但整体轮廓仍显得较为清楚，有见到血管进入。

血管进入病灶后散来来，病灶内部有通气或扩张的细支气管，整体轮廓较清。

血管征以及灶内通气征，整体轮廓清。

临床考虑：

1、两肺多发磨玻璃结节，除了右侧主病灶与左下背段次病灶，其他的都过小过淡，有的不确切，但考虑到原来左侧就是多原发早期肺癌，右侧上叶的也浸润性腺癌的，所以其他小的也仍要考虑肺泡上皮增生或不典型增生之类，以后有进展发展的风险在；左侧次病灶密度虽淡，但有血管进入与灶内细支气管扩张通气征，说明也不是特别惰性的，大概率随访后仍会进展。但目前主要矛盾与风险点在右上叶病灶，需要尽快考虑微创切除；

2、手术方式上，由于本向多发，而且左侧已经手术过，切了肺段与楔形，况且左下背段还有病灶在，以后仍基本上要再手术。右侧主病灶虽然考虑浸润性腺癌，但磨玻璃成分占比仍较多，实性成分也不是收缩力很强或很致密的那种高危亚型的样子，大概是中高分化的浸润性腺癌。所以不管从妥协性角度还是影像上判断恶性程度高低方面都该考虑亚肺叶切除，而且鉴于位置紧贴胸膜，应该以楔形切除为妥。淋巴结采样与否其实意义不大，左侧微乳头占30%的淋巴结都阴性，这个还会阳性？如果阳性，那也是中期肺癌了，可能性极小。经过与患者家属的充分沟通，家属本身也是医生，他也倾向淋巴结采不采样无所谓。所以拟不清扫了！

3、左下病灶在未来数年内很可能会继续进展而不得不再次手术。这到时候看肺功能情况与恢复代偿情况，如果真肺功能吃不消，也可考虑消融或立体定向放疗。不过以我的经验来看，楔切仍应该吃得消的。只是当时若将此灶一并切了更好点，毕竟在很边缘的部位（当时也有的）。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除术，手术顺利，术后恢复非常好，呼吸情况与术前相比几乎没有影响。

肿瘤表面观，颜色略灰黑，胸膜皱缩。

剖面观，肿瘤灰白，质硬，无包膜。

术中病理示：腺癌，贴壁生长为主，局灶浸润。

常规病理示：浸润性腺癌，贴壁40%，腺泡30%，乳头型30%，中分化。未侵犯胸膜，切缘阴性。

感悟：

在肺结节大量检出的今天，随访过持续存在的磨玻璃结节大多数是恶性的，如果有毛刺、分叶、血管征、空泡征、胸膜牵拉等恶性影像特征则更加典型，所以诊断并不难。其实手术也不难，不管楔形切除、肺段切除还是肺叶切除都是许多设胸外科的医院里常规开展的手术。我总觉得对于常规的疾病与常规的手术，特别是对于这类目前处理上相对混乱的肺结节诊疗领域，以下这些方面是很重要的：1、医生细致阅片，从而决定最佳的手术时机；2、多发结节切哪些，为什么以及不同选择的后果与利弊需要与患方充分沟通说明清楚，并由患者主选择；3、病灶如何切，到底是楔切够了，还是要做肺段，抑或要切肺叶，不同术式的优劣在什么地方，对患者个体来讲又有何不同与利弊，这需要充分解释说明。因为维护的不单是患者的经济利益，更是肺功能与日后的生活质量，当然也影响到后续再检出新的病灶时的处理从容与否；4、术后的随访间隔以及是否需要基因检测的建议，是否需要辅助化疗的考虑。并不能一律都做基因检测，那是浪费患者的钱，也不是只要浸润性腺癌就都要术后辅助治疗，那会有许多是无效治疗。提升患者的肺结节与肺癌知识，充分与完全的沟通，自主参与到诊疗的过程中来，对自己的疾病情况有更正确的了解，我想这肯定是医学应该努力的方向，而绝非只是科研、课题、论文以及手术量、绩效考核，甚至对许多患者来说，都不是外科技术本身的精益求精。就如我常举例的，多年前有位江苏问诊结友，右上叶一个磨玻璃结节，考虑微浸润性腺癌，我是建议其单孔楔形就可以了，切除肺组织少，总费用也就2-3万之间，但患者到了上海某医院做了机器人辅助右上叶后段切除，切了上叶的三分之一，花费11.5万，而指南都说对于微浸润性腺癌，完全切除后五年生存率百分之百（治愈），那做成了高大上对患者个体来说有何益处呢？我想河南结友之所以跑这么远来做右侧结节的手术，也正是基于十分认同我们的肺结节诊疗理念，觉得是可以托付与信任的，才会不远千里远来杭州手术。