一、现状与困境

病毒性心肌炎的激素治疗，也被称作 “免疫抑制治疗”。决定是否采用激素治疗，关键在于判断心肌炎发病是否由 “过度激活的自身免疫反应” 引发心肌损伤。而要明确是否存在 “过度激活的自身免疫反应”，就必须厘清心肌炎的具体分类，涵盖病因学分类、病理学分类以及细胞学分类。

现阶段，完成这一工作颇具挑战性。一方面，需要进行心肌活检，该检查费用相对较高且具有创伤性，患者接受程度较低，并且无法保证一次活检就能获取阳性标本；另一方面，即便获取到标本，对病理专家的专业能力要求极高，还依赖多学科的协同配合。此外，整个流程可能需要半月到一个月的时间，若按照这样的节奏来决定是否进行激素治疗，很可能出现两种情况：一是患者病情已经好转，此时病理报告仅能给患者一个交代；二是患者病情恶化，错过最佳治疗时机，病理报告只能给家属一个交代。

从临床角度来看，等待通过厘清心肌炎具体分类来决策是否给予激素治疗，就如同曹操兵败汉中时所说的 “鸡肋”，医患双方都陷入了两难境地。不过，我们不能否定这条决策路径的科学性和严谨性，只是在技术层面，还需要优化技术、提升效率，在此过程中有许多工作有待开展。

回到最初的问题：病毒性心肌炎究竟是否需要激素治疗？了解上述逻辑背景后，我们会发现，在缺乏活检证据的情况下，很多病毒性心肌炎的病因诊断严格来说应为疑诊；病理学诊断分类方面，也多是基于缺乏活检证据支持下的疑似急性心肌炎；关于激素治疗的决策，似乎更多依赖 “经验”。

尽管面临困境，但在治疗疾病时，医患双方都会全力以赴。虽然 “病毒性心肌炎” 和 “心肌炎的激素治疗” 分属诊断和治疗两个层面，但在临床实践中，效果或许仍值得肯定。其一，凭借典型的前驱病史，如感冒、腹泻病史，自身免疫疾病背景以及免疫相关药物接触史等，即便缺少活检证据支持，临床诊断正确率也在可接受范围内，当然这需要更多证据支撑。其二，心肌炎的疾病转归呈现两极分化。许多急性淋巴细胞性心肌炎患者具有自限性，能够自行恢复；而另一极，合并严重心力衰竭的患者，在急性期借助机械循环辅助装置维持系统器官灌注，并经过标准的心力衰竭治疗后，心脏功能也有可能得到改善。

因此，对于急性淋巴细胞性心肌炎，激素并非必需。但对于表现为暴发性心肌炎的患者，目前指南建议积极进行激素治疗。争议主要集中在血流动力学稳定的急性淋巴细胞性心肌炎，由于目前没有循证证据支持免疫抑制疗法对其有效性，所以指南不推荐常规使用免疫抑制疗法。而对于其他病因（如自身免疫性心肌炎、免疫检查点抑制剂相关心肌炎等）及细胞学分型（如嗜酸性粒细胞性心肌炎、巨细胞性心肌炎等）的急性心肌炎，激素治疗是指南推荐的方法。

由此可见，指南推荐的急性心肌炎临床治疗策略中，激素的适用场景更为广泛。这就导致在缺乏活检证据支持的细胞学诊断情况下，激素治疗如同 “霰弹枪”，被用于瞄准远处模糊的靶标，因为命中靶标的概率似乎更高。

二、操作及路径

综上所述，心肌炎（包括病毒性心肌炎）的激素治疗应严格掌握指征，仅在特定的重症或免疫介导性病例中使用。使用原则为短期、中低剂量、个体化，并且必须在心脏专科或免疫专科医师的指导下进行，同时要动态评估疗效与风险。具体内容如下：

（一）常见的应用场景

暴发性心肌炎：出现心源性休克、严重心律失常（如 Ⅲ 度房室传导阻滞）、血流动力学不稳定。

免疫介导性心肌损伤：通过心肌活检或免疫学检查明确存在自身免疫反应。

常规治疗无效：经过充分的抗心衰、抗心律失常治疗后，病情仍持续恶化。

（二）常用药物及具体方案

甲泼尼龙（甲基强的松龙）

冲击治疗（暴发性 / 重症）：剂量为 500 - 1000 mg / 天，静脉滴注，持续 3 天。

后续减量：第 4 天改为 1 - 2 mg/kg/d（成人约 80 - 120 mg/d），分 1 - 2 次静滴。病情稳定后每 3 天减量 20% - 30%，总疗程不超过 2 周。

常规剂量（非暴发性但需免疫抑制）：初始剂量为 1 - 2 mg/kg/d，静脉或口服，持续 5 - 7 天。减量至停药时，每 5 - 7 天减量 10 - 20 mg，总疗程 4 - 6 周。

泼尼松（口服过渡）

初始剂量：0.5 - 1 mg/kg/d（成人 30 - 60 mg/d），晨起顿服。

减量方案：每 1 - 2 周减量 5 - 10 mg，至 20 mg/d 后改为每 2 周减量 2.5 - 5 mg，总疗程≤6 周。

（三）注意事项

用药时机：避免早期使用（发病 2 周内），防止抑制抗病毒免疫。建议在病毒复制活跃期（如血 PCR 阳性）结束后启动激素治疗。

禁忌症：活动性感染（细菌、真菌、结核）、未控制的高血糖 / 高血压、消化道溃疡活动期。

副作用管理：监测血糖、电解质、感染征象（尤其是疱疹病毒再激活）。预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）保护胃黏膜。

联合治疗：暴发性心肌炎可将激素与静脉免疫球蛋白（IVIG，1 - 2 g/kg）联用，可能效果更佳；免疫介导性心肌炎可联用硫唑嘌呤或环孢素（需专科指导）。

（四）儿童用药调整

甲泼尼龙冲击剂量：10 - 30 mg/kg/d（最大 1 g/d），连用 3 天。

泼尼松口服：1 - 2 mg/kg/d，减量方案同成人，但需根据体重精确计算。

（五）停药指征

心功能恢复稳定（LVEF≥50%）。

心律失常得到控制，血流动力学平稳。

出现严重副作用（如继发感染、高血糖危象）。

具体方案需结合患者年龄、体重、肝肾功能及合并症进行综合调整。