前言：肺实性结节有时候再怎么仔细看仍会出现判断的错误，我们如何从这些病例中再回顾分析，从而汲取经验，是以后提高诊断水平的重要一环，也是宝贵的财富。今天我们分享一例近期手术的肺结节案例，他的术后病理是良性的，但术前我认为有6-7成的可能性是恶性。为何会反转？为何会误诊？希望能从回顾分析中能找出点蛛丝马迹，能为以后的肺结节诊断提供一点经验，也将自己的这种感悟分享给大家，希望不管对结友还是对同道能有所裨益。

病史信息：

主  诉：发现肺结节2年余。

现病史：患者2年前体检CT检查提示“肺部结节”具体报告不详，未予治疗。1个月前于杭州市肿瘤医院复查胸部CT 检查提示“1.【靶结节】右肺上叶结节灶，肿瘤性病变需考虑，请结合肺结节门诊意见。2.左肺下叶、右肺上叶结节灶，lung RADS 2，建议年度复查。3.右肺中叶、两肺下叶纤维灶。”现为进一步就诊，遂来我院门诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。

影像展示与分析：

非薄层平扫上的影像：

非薄层平扫上见右上叶结节，实性伴中间低密度，有血管进入，但总体偏长条点。

薄层平扫上的影像：

病灶出现，密度高，边缘有残缺的样子，有小血管进入。

似乎是半环形。

原来是细支气管截断，结节是实性的，密度较高。

结节表面似乎不太光滑，明显的细支气管截断。

边上有血管进入与贴着。

表面显得有点毛糙。

靶重建图像：

病灶密度甚高，有扩张的小支气管，边上有少许细毛刺，但不锐利，邻近有血管走过，似略有被结节影响，稍偏高病灶侧，但力量弱。

两支细支气管扩张，结节状密度高且围着支气管周围，支气管管腔虽有扩张，但形态较为正常，没有明显变形。

病灶支气管扩张明显，实性结节状围在支气管边上，相应胸膜有点状增厚的样子。

胸膜侧有点状高密度，病灶边上有少许磨玻璃成分，整体上看实性部分密度很高，边上的磨玻璃成分很淡且虽轮廓较清，但瘤肺边界欠清晰。

病灶密度甚高，形态不太规则，灶内支气管扩张，内面稍不平。

这层面病灶显得密度欠均，表面毛糙，有血管进入，也有邻近支气管扩张，与恶性较为符合，但边上的磨玻璃成分淡而少，似晕征。

血管明显进入病灶，结节表面不平，形态显不规则。

血管异常增粗并进入，结节表面不平。

少许毛刺征，整体看膨胀性不强。

结节表面不平，灶内支气管扩张，边上少许毛刺样征。

此层似囊腔，血管直接进入成为结节一部分，囊壁不均，其实囊腔样灶是扩张的支气管。

表面不平，有少许磨玻璃成分，中间扩张支气管欠光滑规整。

细支气管扩张，边缘细毛刺，少许磨玻璃成分。

表面不平，少许毛刺，少许磨玻璃成分，实性部分密度过高。

临床考虑：

1、结节性质：这个病灶随访过，持续在，对比当地影像说不上明显进展，但从靶重建的图像来看，有恶性影像特征，包括：形态不规则、边缘毛刺、灶内支气管扩张、血管进入与异常增粗、邻近血管略受影响以及有的层面与视角看病灶有一定膨胀性与表面不平。但它的这些恶性特征又相对较为不典型，比如：毛刺不够锐利、支气管扩张的管腔内壁较为正常、磨玻璃成分密度过淡且瘤肺界限欠清晰，收缩力不强，膨胀性不厉害。由于患者从安徽专程来我门诊，让我看看到底像良性还是恶性。所以我的想法是60-70%的可能是恶性，但也仍有不小的可能是良性的。

2、手术与否：我的理念是如果良恶性不太能确定，那么就换个角度，看风险如何，还能不能观察随访以及若是手术，“最终结果良性从而带来的创伤与经济的代价”与“最终其实是恶性却随访可能导致的延误”，这两者之间如何权衡的事。由于此灶位于外周，随访过没有钙化或好转，影像上有一些恶性特征，但不是太典型，若手术切除肺功能影响不大，切除肺组织不多，但既可明确诊断，也可去除病灶。所以我认为利弊权衡之后，是切掉的利大于弊的。当然无法断定必为恶性，是否手术由患者自己考虑权衡与决定。

最后结果：

结友考虑还是切了算了，所以办理了住院手续，杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了手术。

术前定位，绿色的是定位医用胶，红色的是病灶。

结节剖面观，见其不太像恶性，质较硬，但缺乏肿瘤的鱼肉样或灰白而较为干燥的样子。

常规病理出来报：局灶纤维胶原及平滑肌血管增生，淋巴细胞浸润，碳沫沉积。

感悟：

这个病例最终的结果是良性的，但确实有一些恶性的特征，现在知道结果后再回头看，有哪些蛛丝马迹是倾向良性的呢？我想主要有以下几点：1、实性部分密度过高而边缘的磨玻璃成分过淡过少，且瘤肺边界不够清晰。其实以后总结过，如果混合密度实性部分密度过高，而磨玻璃部分密度过低的容易是良性，磨玻璃边不清是因为它是纤维组织增生，而非肿瘤浸润；2、密度这么高的结节，若是肿瘤，鳞癌或粘液腺癌的话，边缘要更光滑些；若是浸润性腺癌的话，收缩力或膨胀性要更明显点，而且发展可能要快些，因为密度这么高的话，恶性程度不会太低。当然若是疤痕或慢性炎基础上再并发肿瘤的话，是可以的发展不快的；3、灶内支气管若是肿瘤导致的牵拉扩张，管腔一般有扭曲或变形，此灶内的支气管扩张管腔较为规整；4、毛刺不够税利且较纤细。但即使事后找出这么些倾向良性些的特点，没有病理依据情况下，说以此来定必为良性，当然仍也是不行的。所以此例虽误诊，但我却仍认为从风险高低角度来考虑以及利弊权衡来考虑，切了仍是值得的。