上期我们讲了急性心衰的干湿冷暖分型，这期继续聊一聊指南里关于急性心衰的诊断与评估，也欢迎大家在评论区留言自己感兴趣的内容。

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰患者的住院病死率为12%，1年再住院率约45%，1年病死率约22%。

一、急性心衰的病因和诱因 

对急性心衰患者应积极查找病因和诱因。新发心衰的常见病因为：

1. 急性心肌坏死和（或）损伤：

• 急性冠脉综合征（ACS）

• 重症心肌炎等

2. 急性血流动力学障碍：

• 急性瓣膜关闭不全

• 高血压危象

• 心包压塞等

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因：

• 血压明显升高

• ACS

• 心律失常

• 感染

• 治疗依从性差

• 急性肺栓塞

• 贫血

• COPD急性加重

• 围手术期

• 肾功能恶化

• 甲状腺功能异常

• 药物（如非甾体抗炎药、皮质激素、负性肌力药物）等

二、急性心衰的诊断和评估 

2.1 临床表现

急性心衰的临床表现以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，主要分为以下四种类型：

1. 急性失代偿性心衰：最常见形式，约占急性心衰患者的50%~70%。与急性肺水肿表型不同，起病更缓慢，主要变化是进行性液体潴留，导致全身淤血。

2. 急性肺水肿：与肺部淤血有关。急性肺水肿的临床诊断标准包括突发呼吸困难伴端坐呼吸、心尖部常可闻及奔马律、两肺满布湿啰音和哮鸣音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血症）、呼吸频率>25次/min。

1. 心原性休克：在血容量充足的情况下存在低灌注的临床表现，例如四肢湿冷、少尿（尿量<0.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹）、意识状态改变、脉压变小、代谢性酸中毒（pH值<7.35）和血清乳酸升高（>2 mmol/L）。需注意低灌注并不总是伴有低血压，因为血压可通过（使用/不使用加压剂）代偿性血管收缩来维持，但这也会导致组织灌注和氧合受损。

2. 孤立性右心室衰竭：与右心室和心房压力增加以及体循环淤血有关。右心室衰竭还可能损伤左心室充盈，最终通过心室间相互作用降低心输出量。

临床提醒：原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐量明显减低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。这一点容易被临床忽视，特别是在老年患者中。

2.2 急性心衰的初始评估

2.2.1 院前急救阶段

• 尽早进行无创监测，包括经皮血氧饱和度（SpO₂）、血压、心率、呼吸及连续心电监测

• 若SpO₂<90%，给予常规氧疗

• 呼吸窘迫者（呼吸频率>25次/min）可给予无创通气

• 根据血压和（或）淤血程度决定应用血管扩张药和（或）利尿剂

• 尽快转运至最近的大中型医院（具备心脏专科/心脏监护室/重症监护室）

2.2.2 急诊室（院中）阶段

• 到达急诊室时，应及时启动查体、辅助检查和治疗

• 应尽快明确循环、呼吸是否稳定，必要时进行循环和（或）呼吸支持

• 迅速识别需要紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞、感染、心脏压塞，尽早给予相应处理

2.3 辅助检查

2.3.1 常规检查

1. 心电图：所有急性心衰和怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态和宽度及是否存在频发房性或室性早搏、房颤或左心室肥厚等。心衰患者心电图完全正常的可能性极低。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图检查（Ⅰ，C）。

2. 胸部影像学检查：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸部影像学检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但胸部影像学检查结果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。

3. 生物标志物：

• BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时通常可排除急性心衰

• BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较诊断急性心衰时低

• 根据年龄和肾功能进行分层，NT-proBNP达到下述水平时可诊断急性心衰：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50~75岁>900 ng/L，75岁以上>1 800 ng/L，肾功能不全（eGFR<60 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²）时>1 200 ng/L

• 血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）：推荐用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A），病情严重程度及预后评估（Ⅰ，A）。出院前的血浆利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险（Ⅰ，B）。

• 心肌肌钙蛋白（cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断（如AMI）和预后评估（Ⅰ，A）。

• 降钙素原：怀疑并存肺部感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。

4. 超声心动图和肺部超声：对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑有变化的患者，推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。床旁肺部超声检查可发现肺间质水肿的征象。

5. 动脉血气分析：血气分析视临床情况而定，不能通过指脉氧仪监测氧合情况、需要明确酸碱状态和动脉CO₂分压（PaCO₂）情况时可进行检测，尤其是伴有急性肺水肿或有COPD者。心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）。

2.4 监测

2.4.1 无创监测

急性心衰患者需严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO₂（Ⅰ，C），每日监测出入量及体重（Ⅰ，C），每日评估心衰症状和体征变化（Ⅰ，C）。根据病情的严重程度及用药情况决定肝肾功能和电解质检测频率。病情稳定后，若患者临床状态没有出现明显改变，则不再需要超声心动图监测。出院前可检测利钠肽水平以评估预后。

2.4.2 血流动力学监测

分为无创性和有创性两类。有创性监测包括动脉内血压、右心导管、脉搏波指示连续心排量监测等，主要适用于血流动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，具体如下：

• 患者存在呼吸窘迫或低灌注，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ，C）

• 急性心衰患者经治疗后仍持续有症状，并伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，持续低血压，肾功能进行性恶化，需血管活性药物维持血压，考虑MCS或心脏移植（Ⅱa，C）

三、急性心衰的分型和分级 

上期讲过，根据是否存在淤血（分为"湿"和"干"）和外周组织低灌注情况（分为"暖"和"冷"），可将急性心衰患者分为4型：什么是心衰的“干湿冷暖”分型？（2024心衰指南）

1. 干暖型  2.干冷型  3. 湿暖型   4.湿冷型

大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高（>140 mmHg，即高血压性急性心衰），只有少数（5%~8%）表现为收缩压低（<90 mmHg，即低血压性急性心衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。

对合并急性心肌梗死的急性心衰患者，可采用Killip分级评估，因为Killip分级与近期病死率密切相关。

临床提醒：血流动力学监测在急性心衰管理中至关重要，但选择何种监测方式需要根据患者的具体情况进行个体化决策。对于病情复杂的患者，常规的无创监测往往不足以全面评估其血流动力学状态，此时有创监测能提供更准确的信息。然而，有创监测也带来额外的风险，因此需要在潜在获益和风险之间取得平衡。

四、急性心衰预后评估 

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，下列参数与心衰患者的不良预后相关：

• LVEF下降

• 利钠肽持续升高

• sST2增高

• NYHA心功能分级恶化

• 低钠血症

• 运动峰值耗氧量减少

• 红细胞压积降低

• QRS波增宽

• 慢性低血压

• 静息心动过速

• 肾功能不全

• 不能耐受常规治疗

• 难治性容量超负荷等

心衰的预后评估不仅需要考虑上述因素，还需综合患者的年龄、合并症及生活质量等多方面因素，以制定个体化的治疗和随访计划。

五、鉴别诊断 

诊断急性心衰时需要与以下疾病进行鉴别：

1. 肺部疾病：如COPD、哮喘、肺部感染、间质性肺疾病等

2. 心血管疾病：如心绞痛、心包疾病、肺栓塞等

3. 心脏瓣膜疾病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等

4. 心律失常：如快速心律失常导致的心输出量减少

5. 非心脏原因：如严重贫血、电解质紊乱、甲状腺疾病等

这些鉴别诊断可通过详细的病史采集、体格检查、心电图、胸部影像学检查、超声心动图、血液检验等手段进行区分。

结论 

急性心衰是一种复杂的临床综合征，需要迅速准确的诊断和评估。通过综合分析患者的病史、临床表现、辅助检查结果以及血流动力学特征，可以对患者进行合理分型，制定个体化的治疗方案，改善近期和远期预后。同时，预后评估也是急性心衰管理的重要组成部分，有助于医生和患者做出合理的治疗决策。