关节痛是由关节本身或全身性病变所引起的关节周围疾病，是临床常见的症状之一，根据病程分为急性关节痛和慢性关节痛。急性关节痛常常急性起病，由关节内病变、肌腱附着点炎症、关节周围组织急性发炎等引起。慢性关节痛是风湿免疫性疾病的主要表现，但也可以见于非风湿免疫性疾病患者，疼痛常常持续3～6个月。风湿性疾病包括自身免疫性疾病和非自身免疫性疾病，而非风湿病的慢性关节痛则包括肿瘤性、感染性、内分泌性、神经性、功能性等。

引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂，既可以是单纯的关节病变，也可以是全身疾病的局部表现。判断关节痛时，应首先区分是急性关节痛还是慢性关节痛，根据紧迫程度进行处理。

关节痛如何鉴别诊断

1.外伤

（1）急性损伤：因外力碰撞导致关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。

（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良、畸形愈合所致负重不平衡，造成关节慢性损伤。

2.感染

如外伤后细菌侵入关；败血症时细菌经血液到达关节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内等。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核分枝杆菌和梅毒螺旋体等。

3.变态反应

因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变，如细菌性痢疾，过敏性紫癜，结核分枝杆菌感染后反应性关节炎等。

4.自身免疫

（1）类风湿性关节炎：慢性起病，可发生于任何年龄，80%发病于35～50岁，女性患者2～3倍于男性。其特点是对称性多关节肿痛，尤其是腕关节、掌指关节和近端指间关节受累，关节晨僵大于1 h。

（2）强直性脊柱炎：多见于青少年，男性多见。主要侵犯骶髂关节及脊柱关节，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，较少累及手关节，X线检查可见骶髂关节骨质破坏、关节融合；严重者可见脊柱韧带钙化，导致关节融合呈“竹节样”变，90%以上有HLA-B27阳性，RF阴性。

（3）系统性红斑狼疮：以年轻女性多见。可表现为持续的关节疼痛，也可表现为急性或亚急性游走性多关节炎，一般不出现侵蚀性关节损害，应注意鉴别。除关节症状外，常有其他系统的症状，如蝶形红斑等。

5.骨关节炎

分为原发性和继发性。原发性无明显局部病因，主要为增龄性改变，多见于中老年人，主要累及膝、脊柱等负重关节，手骨关节炎多累及远端指间关节，部分累及近端指间关节。而继发性多有创伤、感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖、重体力劳动和不适当运动有关。

6.代谢性骨关节病

（1）维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。

（2）脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风。

（3）某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病，皮质醇增多症性骨病，甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。

（4）各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松。

7.骨关节肿瘤

包括良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤有骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症等。恶性骨肿瘤有骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤等。

8.药物性关节病

（1）急性痛风可由口服利尿剂，促尿酸排泄药物等诱发。

（2）大剂量长期应用糖皮质激素可诱发股骨头坏死、产生髋关节疼痛。 

（3）关节内反复注射皮质激素可引起关节软骨的破坏性改变而导致关节疼痛。

（4）大剂量应用右旋糖酐铁可使类风湿性关节炎症状加重。

类风湿性关节炎的诊疗流程图

关节痛的处理

1.首诊处理

（1）视诊：观察关节部位有无红肿隆起、静脉怒张、窦道癫痕、肌肉萎缩、畸形、关节半脱位等情况，结合触诊了解两侧是否对称、等长，是否有关节积液如膝关节的浮髌试验，是检查关节积液的常用方法。步态往往也是表明关节疾患的重要表现，如跛行、鸭行步态、跳跃步态、呆步及麻痹性步态、痉挛性步态等。

（2）触诊：关节有无压痛，周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查，两侧要进行对比肢体测量。

（3）听诊：某些关节病变可有关节活动时弹响。

2.常用临床检查

（1）类风湿因子（RF）：RF在类风湿性关节炎（RA）中的阳性率为80%左右，是诊断RA的重要血清学指标之一，但并非唯一标准。应注意，RF并非RA的特异性抗体，其在干燥综合征约50%，系统性红斑狼疮约30%，及其他自身免疫性疾病，感染性疾病等均可出现。

（2）红细胞沉降率（血沉ESR）：血沉是测定各种风湿病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段，血沉增快可见于急性风湿热、急性感染、活动性结核病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、恶性肿瘤等多种疾病。定期检查血沉，可有助于推断疾病转归。对某些疾病的鉴别有一定帮助。

（3）抗链球菌溶血素“O”试验：如抗链球菌溶血素“O”效价高至500 IU以上，表明患者在近期曾感染溶血性链球菌，常用以协助诊断风湿热。必须注意的是，有溶血、高胆固醇血症、黄疸和血清污染或细菌感染者，皆可使抗链球菌溶血素“O”增高。

（4）免疫球蛋白和补体：该测定可用于观察免疫功能状况，对结缔组织疾患，如肝病，自身免疫性疾病，慢性细菌、病毒及寄生虫感染，肿瘤等的诊断有一定的帮助。

（5）X线片：主要查看骨质的变化，特别是对关节部位的骨肿瘤、骨质破坏畸形、软组织肿胀，有明显的诊断意义。CT及MRI也是检查关节病变新的方法，除对骨质显像之外，对关节内的软组织结构能够显像及诊断半月板损伤有其先进之处。

3.后续处理

（1）适当锻炼

恢复期、慢性期适当进行和缓的体育锻炼，如保健操、气功、太极拳、散步、游泳等，对于维持关节功能大有好处。但应避免对关节负荷过重的运动，如爬山、上下楼梯等。

（2）预防和控制感染

有些关节痛是由感染引起的，如感染性关节炎、风湿性关节炎、结核性关节炎等。有些自身免疫性关节病可因患者全身感染而加重，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。因此，预防和控制感染对于预防缓解关节痛大有裨益。

（3）减轻关节负荷

肥胖患者注意减肥。急性期应当注意减轻疼痛关节负荷。下肢关节有病变时可用拐杖、手杖等辅助，以求减轻关节的负担。

（4）选择合适的穿戴

高跟鞋等不合适的鞋子会使足、膝部关节炎加重。护腕、护膝等对于保护关节，缓解疼痛均有益处。

（5）追踪患者病情

如患者入院或住院治疗，与专科医生取得联系，详细了解患者的临床诊断、治疗经过、检查结果以及医嘱，并于患者病后第一天或出院后第一天进行探视患者，询问疾病改善、康复情况。对于出院后需长期调理的患者，应监督其遵医嘱执行，并定期监测相关指标。

转诊

全科医生遇到以下情况时，应转诊至上级医院就诊。

（1）明确诊断的重症炎症性疾病，并需要立即手术治疗者。

（2）骨性关节炎合并软骨、软组织损伤者。

（3）类风湿性关节炎合并系统损害或全身症状较重者。

（4）脊柱疾病合并椎管狭窄、椎体滑脱、结核、肿瘤、骨折者。

（5）存在相关炎症但不能除外其他疾病者。

（6）怀疑存在化脓性或严重感染者。

（7）幼年性关节炎者。

参考来源：全科常见未分化疾病诊疗手册 第2版 ，人民卫生出版社,2020