2023年6月25日至28日，欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）第39届年会在丹麦哥本哈根隆重召开，同时进行线上直播。本届年会为期4天，日程涵盖了会前课程、主题演讲、特邀讲座、口头交流、手术直播以及电子壁报等特色内容，涵盖了生殖医学领域内的最新研究成果、争议及未来发展方向。

妇产科在线携手雅培（Abbott）邀请到复旦大学附属妇产科医院上海集爱遗传与不育诊疗中心金丽教授，针对ESHRE 2023年会上的精华学术内容进行总结分享，帮助各位同道通过专家的视角在第一时间掌握领域内的学术热点与最新进展。

中华医学会生殖医学分会（CSRM）专场

今年，ESHRE继续与中华医学会生殖医学分会（CSRM）合作，特别开设了“CSRM专场（CSRM Exchange Session）”，以促进中欧学者之间的互动与交流。当地时间6月26日下午，CSRM专场正式开始，由北京协和医院邓成艳教授、重庆医科大学附属妇女儿童医院生殖医学中心叶虹教授担任主席。重庆医科大学附属妇女儿童医院生殖医学中心李竞宇教授、南京大学医学院附属鼓楼医院刘传明教授代表中国学者在会议上作专题发言，分享了我国在生殖医学基础研究中的最新成果。

邓成艳教授和叶虹教授主持会议

一、李竞宇教授：代谢、组蛋白修饰与早期胚胎发育

哺乳动物胚胎着床前的发育是指卵母细胞受精并发育到囊胚的整个过程，包括多个标志性关键事件，如合子基因组激活（ZGA）等。细胞代谢是染色质状态和基因组调控的基础，代谢中间产物常常作为底物参与到表观遗传重构过程中，这些修饰在基因表达调控、基因印记和细胞分化等过程中具有重要功能。然而，目前对哺乳动物胚胎着床前发育过程中的代谢特征及其对表观遗传修饰的影响仍然知之甚少。针对此问题，重庆医科大学附属妇女儿童医院生殖医学中心李竞宇教授分享了其团队关于代谢、组蛋白修饰与早期胚胎发育的研究进展。

该研究收集了大量的各发育阶段胚胎，共约36000枚。代谢组学检测发现，小鼠胚胎在ZGA发生之前主要消耗母源储存代谢物，其代谢水平在ZGA发生后随着发育而逐渐提升。小鼠胚胎转录组学和蛋白组学数据发现，谷氨酰胺代谢通路和糖酵解通路主要在囊胚期激活，甲硫氨酸循环和柠檬酸循环通路的活性在八卵裂球期胚胎后显著升高。进一步分析发现，氧化型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD+）为小鼠二卵裂球期胚胎的关键代谢物。

NAD+通路、丙酮酸和乳酸转化参与调控胚胎内NAD+合成，FK866处理可抑制NAD+合成通路，导致小鼠胚胎阻滞在四到八卵裂球期胚胎。补充烟酰胺单核苷酸（NMN）可以缓解FK866导致的胚胎发育阻滞。抑制NAD+合成可导致次要ZGA基因在二卵裂球期胚胎的过度激活；而先驱转录因子Dux在FK866处理晚期二卵裂球期胚胎的过度激活，可能是导致胚胎发育阻滞的重要原因，且补充NMN可以缓解FK866处理胚胎中次要ZGA的过度激活。

随后研究发现，H3K27ac在着床前胚胎发育过程中呈高度变化趋势，在二卵裂球期胚胎晚期被大量清除。FK866处理的晚期二卵裂球期胚胎和四卵裂球期胚胎中H3K27ac水平下降严重受阻，提示NAD+在H3K27ac水平调控中的潜在作用。74.7%的次要ZGA基因启动子区域富含H3K27ac修饰，H3K27ac修饰的建立与清除与次要ZGA基因表达和沉默之间高度相关。

次要ZGA的适时沉默（如Dux的瞬时表达）对小鼠早期胚胎的顺利发育是十分关键的。因此，本研究确定了NAD+介导的去乙酰化过程对早期胚胎退出次要ZGA程序的重要性。进一步发现，Sirt1协同NAD+参与二卵裂球期胚胎H3K27ac的清除。对上述机制在人类胚胎中进行探究，发现人八卵裂球期胚胎中H3K27ac水平低于受精卵和二卵裂球期胚胎，并且SIRT1表达水平同样在八卵裂球期胚胎阶段显著上调。补充NMN可以显著降低人八卵裂球期胚胎的H3K27ac水平，提示NMN可能有利于人类胚胎着床前的发育。

最后，研究发现，在人和小鼠胚胎中主要ZGA激活时，乳酸在细胞核中高度富集。而在小鼠模型中，缺乏乳酸会导致二卵裂球期胚胎发育停滞、主要ZGA激活失败和H3K18lac缺失；酰基辅酶A（lac-CoA）可以缓解乳酸缺乏引起的表型异常。H3K18lac在大多数主要ZGA基因的启动子上富集，并与它们的表达相关。

二、刘传明教授：颗粒细胞中胆固醇合成的代谢物与卵母细胞衰老

随着我国经济社会的快速发展，女性婚育明显延迟，超过35岁的高龄女性生育需求显著增加。与35岁以下女性相比，高龄女性更易出现不孕、流产、死胎等风险，子代出生缺陷风险也显著增加，其主要原因是高龄女性的卵母细胞减数分裂异常和非整倍体比例上升。因此，阐明卵巢衰老导致卵母细胞减数分裂缺陷和非整倍体的机制，是改善高龄女性生育力的基础。南京大学医学院附属鼓楼医院刘传明教授分享了其团队对颗粒细胞中胆固醇合成的代谢物与卵母细胞衰老的相关研究进展。

研究组解析了年轻（6周龄）和生殖衰老（10月龄）小鼠不同减数分裂阶段的卵母细胞基因表达和染色质结构变化，包括生长期（GV期）、充分生长期（FGV期）、第一次减数分裂中期（MI期）、第二次减数分裂中期（MII期）。结果发现，衰老可导致MI期卵母细胞染色质压缩异常和减数分裂相关基因表达异常。

比较年轻和生殖衰老小鼠不同减数分裂阶段的卵母细胞周围颗粒细胞基因表达模式变化，发现伴随卵母细胞减数分裂恢复，年轻小鼠颗粒细胞中从头合成胆固醇的甲羟戊酸（MVA）代谢通路基因表达剧烈增加，而衰老小鼠颗粒细胞中MVP代谢通路的关键基因表达均显著下调，提示颗粒细胞MVP代谢通路可调控卵母细胞减数分裂进程，其表达异常与衰老卵母细胞减数分裂缺陷和非整倍体增加之间密切相关。

在卵丘-卵母细胞复合体（COCs）成熟培养过程中添加阿托伐他汀以阻断颗粒细胞MVP代谢，结果显示，COCs来源卵母细胞第一极体（Pb1）排放率降低，纺锤体和染色体异常比例上升，非整倍体率显著升高。阿托伐他汀对无颗粒细胞包裹的卵母细胞（DOs）的成熟没有影响。在衰老小鼠COCs成熟培养基中添加MVP代谢中间产物香叶基香叶醇（GGOH），可以激活颗粒细胞MVP代谢通路，改善衰老小鼠COCs来源卵母细胞的减数分裂进程，显著降低卵母细胞的非整倍体率。

给予高龄（9月龄）雌鼠体内注射GGOH一个月后，实验组雌鼠卵巢指数和各级卵泡数量显著增加，超促排卵的卵母细胞减数分裂缺陷率和非整倍体率显著降低；与正常公鼠交配后，实验组雌鼠获得更多的健康后代，表明激活衰老小鼠颗粒细胞MVP代谢可以提升高龄雌鼠的卵巢功能储备功能和生育能力。

采用MVP通路不同阶段抑制剂处理年轻的COCs，结果显示，采用法尼基焦磷酸合成酶（FPPS）抑制剂（FTI-227）和香叶基香叶基焦磷酸合成酶（GGPPS）抑制剂（GGTI-298）抑制颗粒细胞异戊二烯化修饰，降低了Pb1排放率，并显著增加了纺锤体/染色体异常比例；而颗粒细胞胆固醇合成抑制剂（ZAA）则无显著影响。进一步分析发现，LHR/EGF信号与MVP通路相关基因表达密切相关，GGOH处理显著增加了颗粒细胞LHR/EGF信号表达，而他汀处理抑制了颗粒细胞LHR/EGF信号表达。

以上结果提示，颗粒细胞MVP代谢通路通过异戊二烯化修饰影响LHR/EGF信号，从而调控卵母细胞减数分裂的进程和整倍性，为利用辅助生殖技术改善高龄女性的生育力提供了新途径。

中国专家在ESHRE 2023现场

不明原因不孕症ESHRE循证指南专场

夫妇经过有规律、未避孕性生活至少1年，通过不孕因素的常规评估筛查（女方卵巢功能、输卵管、子宫、宫颈和盆腔未见异常、年龄≤40岁；男方睾丸功能、泌尿生殖系统解剖学及射精正常），仍未发现明显的不孕原因，这时可以诊断不明原因的不孕症（UI）。2023年，ESHRE制定了不明原因的不孕症循证指南。当地时间6月27日下午，备受期待的“不明原因不孕症ESHRE循证指南（ESHRE evidence-based guidelines in Unexplained infertility）”专场如期召开，两位专家就不明原因不孕症的排除诊断及治疗推荐作了全面解读。

一、Daniela Romualdi教授：不明原因不孕症的排除诊断

ESHRE指南为临床医生提供了34条关于如何优化不明原因不孕症夫妇诊断方法的明确建议。意大利罗马Fondazione Policlinico大学Daniela Romualdi教授和大家分享了指南的核心诊断要点。由于不明原因的不孕症是一种排除性诊断，故指南侧重于不孕症夫妇应该或可以进行的诊断检查。

指南建议

推荐等级

确认排卵功能

 

1、月经周期正常的女性不常规推荐检查排卵功能。

GPP

2、月经周期正常的女性，排卵功能正常的情况下可行尿LH、超声或黄体中期孕酮检查。

有条件 +

卵母细胞或黄体质量

 

1、月经周期正常的女性，不常规推荐检测黄体中期血清孕酮水平。

有条件 +

2、不孕的女性在没有其他适应证时，不推荐行子宫内膜活组织病理学检查。

强 ++

卵巢储备功能

 

月经周期正常的女性，不需要行卵巢储备功能检查以明确不孕的病因或预测6~12个月内自然受孕的概率。

强

++

输卵管因素

 

1、与腹腔镜和输卵管通液相比，子宫输卵管超声造影术（HyCoSy）和子宫输卵管造影（HSG）是检查输卵管通畅性的有效方法。

强

+++

2、HSG和HyCoSy的诊断能力相当，根据医生和患者需求选择其一。

GPP

3、衣原体抗体检测是评估输卵管的一种无创方法，可评估患者输卵管因素不孕的风险。

有条件 +

4、输卵管通液：HSG检查时，油性造影剂优于水溶性造影剂。应告知所有不明原因不孕症夫妇油性造影剂的风险和优势。

有条件 ++

5、有输卵管异常高风险的患者，推荐腹腔镜检查。

GPP

腹腔镜

 

不推荐常规诊断性腹腔镜检查。

强 +

子宫因素

 

1、不明原因不孕的女性推荐超声检查，尤其是三维超声排除子宫异常。

强 +

2、如果超声检查子宫正常，不需要进一步评估。

强 +

宫颈或阴道因素

 

1、不建议不明原因不孕症夫妇同房后检查。

强 ++

2、在研究的情况下，不明原因不孕症夫妇可以检测阴道微生物。

仅研究

男性泌尿生殖系统

 

精液检查正常的时候（符合WHO标准），不推荐睾丸影像学检查。

强 +

男性其他检查

 

1、精液检查正常的时候（符合WHO标准），不推荐检测精液中抗精子抗体。

强 +

2、精液检查正常的时候（符合WHO标准），不建议检测精子DNA片段。

强 +

3、精液检查正常的时候（符合WHO标准），不建议行精子染色体凝集试验。

强 +

4、精液检查正常的时候（符合WHO标准），不建议筛查精子非整倍体。

强 +

5、精液检查正常的时候（符合WHO标准），不建议检测外周血激素水平。

强 +

6、精液检查正常的时候（符合WHO标准），不建议检测精液HPV。

强 +

7、精液检查正常的时候（符合WHO标准），不建议检测精液微生物。

强 +

其他的全身系统检查

 

1、自身免疫：不明原因不孕症夫妇，不推荐检测男方或女方外周血中抗精子抗体。

强 +

2、自身免疫：不明原因不孕的女性，应考虑乳糜泻。

强 

++

3、自身免疫：不明原因不孕的女性，不推荐检测甲状腺抗体或其他自身免疫疾病（乳糜泻除外）。

强

++

4、甲状腺激素：推荐孕前保健检测TSH水平。

GPP

5、血栓形成倾向：不明原因不孕的女性，不推荐检测血栓形成倾向。

强 +

6、氧化应激：仅在研究中评估不明原因不孕的男性精液中氧化应激情况。

仅研究

7、氧化应激：不推荐评估不明原因不孕女性的氧化应激情况。

强 

++

8、基因检测：不明原因不孕症夫妇，不常规推荐基因检测。

强 +

9、维生素D：不明原因不孕症夫妇，不推荐检测维生素D缺乏情况。

强 +

10、泌乳素：不推荐女性检测泌乳素。

强 +

11、体重指数（BMI）：推荐孕前保健评估BMI。

GPP

GPP：良好实践要点。

二、Siladitya Bhattacharya教授：不明原因不孕症的治疗，人工授精适用于所有人吗？

ESHRE指南为临床医生提供了19条关于不明原因不孕症治疗的建议。英国阿伯丁大学Siladitya Bhattacharya教授分享了指南中治疗部分的内容，特别是人工授精（IUI）。由于对这类患者的管理是经验性的，治疗方案的有效性、安全性、成本和风险还没有经过充分评估。

指南建议

推荐等级

期待治疗

 

1、推荐IUI联合诱发排卵作为不明原因不孕症夫妇的一线治疗方法。

强 +

2、根据不明原因不孕症夫妇的结局情况决定是否积极治疗。

GPP

积极治疗

 

1、推荐IUI联合诱发排卵作为不明原因不孕症夫妇的一线治疗方法。避免多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS），注意护理。

强 +

2、促性腺激素治疗仅采用低剂量方案，并进行充分监测。

GPP

3、不明原因不孕症夫妇，IUI联合诱发排卵优于体外受精（IVF）。

有条件 +

4、IVF治疗应根据患者情况（年龄、不孕症年限、既往治疗、生育史等）进行个性化管理。

GPP

5、不明原因不孕症夫妇，IVF优于卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）。

强 +

手术治疗

 

1、子宫肌瘤或息肉的切除：常规影像学检查未见子宫内异常时，不建议宫腔镜检查和处理。

强 ++

2、输卵管通液：HSG检查时，油性造影剂优于水溶性造影剂。应告知所有不明原因不孕症夫妇油性造影剂的风险和优势。

有条件 ++

3、子宫内膜损伤/搔刮：不明原因不孕的女性不建议行子宫内膜搔刮。

强 ++

替代治疗

 

1、抗氧化剂：不推荐接受不孕症治疗的女性口服抗氧化剂。

有条件 +

2、抗氧化剂：不推荐接受不孕症治疗的男性口服抗氧化剂。

有条件 +

3、针灸：不推荐不孕症女性针灸治疗。

有条件

++

4、保健品：不推荐不孕症女性补充肌醇。

有条件 +

5、心理治疗：必要时，建议患者接受心理支持，包括心理治疗。

GPP

6、饮食、运动和行为治疗：建议健康饮食、规律运动，必要时行为治疗。

GPP

研究方向

 

1、是否可以开发、测试和验证一种预测模型，以比较不同的管理策略对不明原因不孕症夫妇结局的影响？

 

2、不明原因不孕症夫妇最近行ART？

 

3、评估精子DNA完整性对预测不明原因不孕症夫妇的临床结局有何价值？

 

GPP：良好实践要点