7 月 2 日，49 岁的导游“龚哥”在带领一个研学团从颐和园结束行程后晕倒在了大巴车内，送医抢救无效去世。医院证明显示，“龚哥”是因为热射病去世的。

据北京气象台 7 月 2 日发布的监测数据显示，当天中午 12 点左右，北京市大部分地区气温在 35至36℃。

在持续高温高湿的天气，因“热射病” 昏迷乃至死亡的案例屡有发生。由于热射病的进展速度极快，加之人们对中暑程度有判断偏倚，对热射病严重性存在认知偏差，实施预 防、急救措施不规范或不正确，以及未能及时就医治疗等原因，“热死人”的悲剧在酷暑季节时有发生。急诊是热射病救治的重要关口，及时、有效的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的意义。

热射病是由于人们暴露在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中，身体产热大于散热，从而导致机体中心体温骤升，超过 40℃，伴有昏迷、神志不清以及多器官系统损伤的严重临床综合征。热射病是最严重的中暑类型，占中暑的 8.6%～18.0%。

根据劳力因素的有无，可将热射病分为劳力型热射病（EHS）和经典型热射病（即非劳力型热射病，CHS）两种类型。

经典型热射病多见于体温调节能力不足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；

劳力型热射病多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等。

热射病的诊断

病史信息 ：

①暴露于高温、高湿环境 ；

②高强度运动。

临床表现 ：

①中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）；

②核心温度超过40℃ ；

③多器官（≥ 2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；

④严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（DIC）。         

由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。

建议以直肠温度作为核心温度的标准。如果在急诊诊治过程中因各种原因不能第一时间测量直肠温度，而采取其他测量体内温度的方法，测出的体内温度应换算为直肠温度。通常情况下，直肠温度较腋温高0.8~1.0℃。

对于发热原因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者，若出现意识障碍等症状（除外脑卒中的可能）时，急诊医务人员应首先考虑到经典型热射病。

当患者有高温（高湿）环境作业或高强度体力运动经历，并出现高热、意识障碍等症状时，急诊医务人员应首先考虑到劳力型热射病。

热射病的鉴别诊断

热射病尚无特异性诊断方法，在急诊诊治过程中常出现误诊漏诊的情况，急诊医务人员应依据病史、体格检查和辅助检查结果，排除其他器质性疾病，做到早期识别，及时救治，保障患者生命安全。

以下为《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）》中提供鉴别要点：

1、以发热伴意识障碍为主要症状的疾病鉴别要点

急诊常见的以发热伴意识障碍为主要症状的疾病有脑出血、脑炎、糖尿病酮症酸中毒等内分泌疾病危象、恶性综合征等，需要与其鉴别。

2、以凝血功能障碍为主要症状的疾病鉴别要点

急诊常见的以凝血功能障碍为主要症状的疾病有脓毒血症、淋巴瘤、再生障碍性贫血等，需要与其鉴别。 

3、特殊情况下热射病鉴别诊断

在一些特殊情况下，如马拉松比赛、大型运动会，常出现劳力型热射病。若相关人员出现不适，急诊人员应警惕热射病的可能。在此情况下，应与以下疾病进行鉴别。

热射病的治疗

“十早一禁”原则是热射病治疗的首要原则，其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术。

1、现场急救

现场处置六步法：

（1）立即脱离热环境 ；

（2）快速测量体温；

（3）积极有效降温 ：快速、有效、持续降温是热射病的首要治疗措施。积极有效的降温措施包括：①水浴或冰水擦浴；②电子冰毯、冰帽 ；③快速液体复苏 ；④不提倡药物降温。

冷水浸泡是全身冷却速率最快并降低发病率和病死率的降温方法。商业冰袋的应用比单独被动降温更快，并且由于体积小、携带方便，在没有 CWI 的条件时可以联合其他降温技术一起使用，达到更快的降温效果。研究表明，在脸颊、手掌和脚底放置冷敷可能优于颈部、腋窝和腹股沟。当然，无论采用何种冷却技术，将患者从热源中转移是最重要的。

（4）快速液体复苏 ；

（5）气道保护与氧疗 ；

（6）控制抽搐。

2、转运后送

“冷却第一、运输第二”是热射病的治疗原则。热射病患者后送前应反复评估体温、意识、心率、血压、氧饱和度、有无呼吸道梗阻、心律失常等情况是否适合转运。以下4种情况，须及时后送医院进行进一步检查和救治：

（1）缺乏必要的救治条件；

（2）训练中出现昏迷，即使很快清醒也要立即送医院诊治；

（3）对于热损伤症状比较严重，经过现场处置无法及时缓解，或发生热痉挛肌肉抽搐伴疼痛、意识不清、体温持续居高不下者，须立即进行现场急救并及时送院检查救治；

（4）当患者已初步判定为热射病，经现场救治后应立即送医院抢救。

转运过程中应做到：

（1）密切监测体温，如有条件应测量直肠温度，同时做好生命体征的监测记录；

（2）持续有效降温，不能因转运后送而延误降温治疗。尽量在30 min内将直肠温度降至39.0℃以下，2h内降至 38.5℃以下。

3、急诊院内治疗

急诊热射病救治需遵循两大原则：

（1）首先维持生命体征稳定，减少不必要的转运、搬动、有创检查或操作 ；

（2）完成实验室检查，评估病情，多学科协诊，尽快送入重症监护室。

4、持续肾脏替代治疗在热射病治疗中的应用

有研究表明在热射病早期给予持续肾脏替代治疗（CRRT），热射病患者体温可以下降的更快，不仅能够清除体内炎症介质（如：TNF-α、IL-1、PCT、C-反应蛋白等）和相关代谢产物（如肌酸激酶、肌酐、尿素氮等），而且还能够纠正水、电解质的紊乱，维持内环境平衡，使热射病的死亡率得到大大的降低。当然 CRRT 还能够在液体复苏的同时，精准超滤，避免容量负荷过大引起心衰。在热射病合并多脏器功能障碍综合征（MODS）的治疗中不仅能够有效清除炎症介质和代谢产物，纠正水电解质紊乱，纠正酸碱失衡，而且能够在大量补液的情况下，精确超滤，保持血流动力学稳定，根据病情变化调整治疗参数。但是 CRRT 在热射病治疗中的作用机制尚未明确，因此对 CRRT 在热射病的治疗中的作用有待进一步研究。

5、热射病的药物治疗

研究表明，地塞米松可减轻热射病期间的凝血障碍、全身炎症和肺的缺血和损伤；乌司他丁通过抑制炎症反应，可抑制热射病诱导的 ALI/ARDS 的致病变化，对热射病所致 ALI/ARDS 具有保护作用，同时减少热射病患者的机械通气及住院时间，降低死亡率。此外姜黄素、血必净等药物均对热射病所致的 ARDS 具有保护作用。

最新研究证明，雷帕霉素能够减轻劳力型热射病引起的大鼠下丘脑组织损伤，改善脑细胞功能，降低炎性因子水平，减少组织细胞凋亡，这与其抑制 mTOR 信号通路，增强下丘脑的自噬水平有关。因此，雷帕霉素是一种潜在的 EHS 治疗药物，具有较好的临床应用前景。

 

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