临床案例

患者，女性，62岁，因甲状腺肿块10年余，增大约3月余入院，B超示：甲状腺左叶见一4.2×4.3cm包块，形态规则，声音无嘶哑。

于9月25日在全麻下行巨大甲状腺肿块切除，考虑在切除大部分甲状腺时可能会导致软化的气管壁塌陷，极易造成呼吸困难、窒息，于是保留术中留置的气管套管，使用吸氧管经套管中流量吸氧。

9月27日零晨4点，患者SP02下降至85%，诉呼吸困难，喘憋，立即吸痰，由于痰液较粘稠，吸痰管下至1/3时就动不了了，考虑为痰液堵塞气管套管，经呼吸科医生会诊，在行纤维支气管镜吸痰时，发现有一段8公分的浓痰堵在套管下段，经过紧急处理，SP02回升至90%，同时接呼吸机辅助呼吸，加强吸痰，定时湿化气道。

于9月27日下午3点停呼吸机拔除气管套管，改面罩吸氧，SP02保持在95%以上，无呼吸困难症状。

吸痰几乎是每个护士必备技能，关于吸痰的常规操作大家也基本能掌握，今天就说说临床上关于吸痰的一些细节问题。

问题①按需吸痰，还是按时吸痰？

吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。

吸痰适应证：

当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；

人工气道出现可见的痰液；

双肺听诊出现大量的湿啰音，怀疑是气道分泌物增多所致时；

呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引。

推荐：

不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B 级）。

问题②深吸痰好还是浅吸痰好？

根据美国呼吸治疗协会（AARC）《机械通气患者气管内吸痰临床指南》定义：深部吸痰是将吸痰管插入至有抵抗，再往外回提 0.5-2 cm 的深度。浅部吸痰是将吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端。

深部吸痰:适用于咳嗽反射弱甚至没有咳嗽反射，如昏迷患者。它接触气道面积广，清除痰液多，加上深部吸痰可以刺激咳嗽反射，使小气道痰液排出到大气道，利于清除痰液。

浅部吸痰:对气道损伤小、安全，并发症少，故适用于耐受性较差的儿童。

所以没有哪种更好的说法，而是看适宜人群。

问题③吸痰前是否需要注入生理盐水？

吸痰前注入生理盐水的目的是稀释黏稠的痰液，增加痰量的排除。

但部分研究结果表明，吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而使氧合降低。

一项系统综述结果表明，目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益。

推荐：

吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（C 级）。

患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（E 级）。

问题④如何选择吸痰管？

有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞，其效果优于无侧孔的吸痰管，并且侧孔越大效果越好。

吸痰管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰减就越小，吸痰效果也就越好，但吸痰过程中所造成的肺塌陷也越严重。

成年病人通常选用 10～16 号（2～3 mm）的吸痰管。

推荐：

选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的 50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔（D 级）。

问题⑤如何控制吸痰负压？

吸痰的负压越大，吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。对于痰液黏稠的患者，可适当增加负压，以达到清除痰液的目的。

推荐：

吸痰时负压控制在 -80 ～ -120 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），痰液黏稠者可适当增加负压（C 级）。

问题⑥吸痰前后如何给患者吸氧？

在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症。
最常用的高浓度氧是 100% 的纯氧，维持 30～60s。

推荐：

吸痰前后应常规给予纯氧吸入 30～60s（C 级）。采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（D 级）。

对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（C 级）。

问题⑦如何选择封闭式吸痰？

封闭式吸痰因无需断开呼吸机，在吸痰过程中保证了持续的通气和氧合，越来越受到医护人员的青睐。

封闭式吸痰与开放式吸痰相比，能降低肺塌陷的发生率，尤其是在肺塌陷的高危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中更明显。

在氧需求和（或）呼气末正压需求高的患者中应用，能降低氧合下降的程度。

当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰：

• 呼气末正压 ≥ 10 cm H2O；

• 平均气道压 ≥ 20 cmH2O；

• 吸气时间 ≥ 1.5s；

• 吸氧浓度 ≥ 60%；

• 患者吸痰 ≥ 6 次/d；

断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；

气道传染性疾病患者（如肺结核等）。

但需注意：封闭式吸痰影响呼吸机的触发；不能降低 VAP 的发生率。

推荐：

吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率（A 级）。

封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对 VAP 的发生率无影响（A 级）。

封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换（B 级）。

封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可 7 d 更换（D 级）。

问题⑧经口腔吸引还是经鼻吸引？

在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中，经鼻吸痰可降低插管率、减少窒息的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。

推荐：

持续口腔吸引可减少 VAP 的发生率和延长 VAP 的发生时间（C 级）。

翻身前口腔吸引，可减少 VAP 的发生率（D 级）。

未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（D 级）。

问题⑨什么时候可采用支气管吸痰？

使用支气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。由于支气管镜吸痰费用较贵，操作繁琐，限制了在吸痰中的应用。

推荐：

支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者（D 级）。

问题⑩吸痰需要遮盖眼睛吗？

曾有案例，护士为一名痰培养为大量铜绿色假单胞菌的患儿经鼻腔吸痰，由于痰液量多、粘稠堵塞吸痰管，拔出时痰液不慎滴入患儿眼睛，导致患儿第二天眼部出现脓性分泌物，并且逐渐增多等感染症状。

这个案例比较少见，但并非没有，加上吸痰过程中不确定因素很多，即使技术娴熟的护士，也不能保证万无一失。

所以对于痰培养阳性患者来说，遮盖眼睛是防止痰液滴入眼睛的一道预防性屏障，同时可以降低医疗风险。

但要注意的是，吸痰前应与患者解释，取得配合，吸痰时也要注意安慰患者，缓解其紧张心理。

问题⑪吸痰用开放式吸痰盘好还是瓶装生理盐？

根据《护理学基础》对吸痰的要求是要用吸痰盘吸痰，也就是持物钳、换药碗一套（内盛生理盐水，分别在吸痰前后湿润或冲洗吸痰管）、瓶装生理盐水。

吸痰盘每4小时更换一次。要求护士在吸痰操作过程中严格执行无菌操作，并严格区分两个吸痰盘。

而现在不少医院已经采用瓶装生理盐水吸痰，也就是开启两瓶生理盐水，分别标注吸痰前及吸痰后用，有效期24小时。

有文献研究表明，瓶装生理盐水可以降低新发肺部感染，节约医疗资源，降低患者住院费用，减轻护士工作量，提高工作效率，同时有利于无菌物品管理。因此瓶装生理盐水完胜。