疾病诊断相关组（DRGs）作为一种科学的风险调整工具，在医院绩效评价和医保付费方面起到了重要作用。本文以某院开展病案首页数据质控的实践经验为基础，探讨病案首页数据质量对DRGs实施的影响，并对其原因进行分析，阐述了医院统一标准、熟悉规则、过程质控、持续督导四个方面的实践，为其他医院推进实施DRGs提供参考。

为何开展病案首页数据质控工作？

首先，国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件，凸显了病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用。其次，三级公立医院绩效考核指标体系，从病案首页数据提取指标8项，其中国家监测指标7项（28%，7/25）。

在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号文件中，也提出要配合绩效考核，落实临床数据“四统一”。而在《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号文件中，则进一步明确了病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作，要求规范使用2011年修订版住院病案首页，使用统一的疾病编码和手术操作编码、统一的上传接口标准，并规定了上传内容和时间要求，强调要加强住院病案首页质量管理。这是开展病案首页数据质控工作的政策背景，那么，病案首页的数据标准又是什么？

数据标准的政策依据是什么？

规范首页数据项目。强调规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式，保证首页数据项目完整齐全是首页数据质量的基础。

规范首页数据填写内容。《住院病案首页数据填写质量规范》明确责任主体，明确主要诊断选择原则，明确编码版本，明确首页评价指标。明确责任主体及应遵循的填报规则，强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性，明确主要诊断定义、选择总则及特殊情况下的13条选择细则。使用统一的数据质量与上传接口标准。设置项目依据与要求要涵盖原卫生部2011版住院病案首页所有项目，且要满足《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 中，从病案首页提取绩效考核指标对数据的基本要求。项目取值要求结合指标提取要求，完善了部分指标的取值标准和校验规则，并要求尽可能延续HQMS-2011《住院病案首页数据采集接口标准》。质量管理要求。按照国卫办医发【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016版）》对住院病案首页质量进行质控；按照《住院病案首页必填项目列表》对70个必填项进行完整率质控；按照《住院病案首页数据质量评分标准》对住院病案首页全部项目进行质控；按照《住院病案首页数据质量十大指标》将三级公立医院绩效考核指标涉及的首页数据项目纳入质控，包括完整率等，延续HQMS中已设置的39项逻辑判断，并新增部分指标的取值标准和校验规则。了解了为什么要进行数据质控之后， 我们来看看具体案例。

案例分析

本次共采集住院病案首页数据135项，必填项82个，绩效考核项55个，参照《住院病案首页数据质量管理与控制指 标》（2016年）将采集指标分为以下四类：A类：患者信息B类：住院信息C类：诊疗信息D类：费用信息详细说明135个首页数据采集项字段代码、数据类型、长度、是否必填、必填依据，填写说明。

• 82个首页数据必填项和条件必填项

• 规定值域范围、取值代码

• 本接口标准共提供27个标准代码表，涉及45个首页项目

“是否必填”标注为“必填”，或满足某些数据采集项要求时必填项，数据不能为空或NULL，如无数据，填写英文横线“-”，否则计为缺项，判断为不完整。设置逻辑校验，条件必填项在满足相应条件后必填，如无数据，计为缺项。期内所有出院病例均需上报住院首页上报信息，不可恶意漏报。严格执行数据采集质量标准，HQMS接收数据时实时监测，数据不完整将不予接收。在统一疾病与手术操作代码方面，2017年8月1日发布国家临床版1.1，统一疾病分类代码、统一手术操作编码，在符合国标扩展规则的前提下统一扩展内码。

• 此外，2019年3月15日发布了疾病分类代码国家临床版2.0。

如何进行数据质控？

在数据质控中，参考规范文件作为指标计算依据。首先要梳理指标计算相关数据项。每项指标从属性、计量单位、定义、计算方法、说明、意义、数据来源、解释8个方面予以诠释。

举例：以四级占比为例

我们先说明一下以上公式中每一项指标的意义：分子：此处出院患者四级手术台次数是指出院四级手术人数。分母：此处同期出院患者手术台次数是指出院手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按 1 人统计 。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。根据原卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）和大数据统计结果，结合手术操作分类代码国家临床版2.0，制定纳入此次三级公立医院绩效考核的四级手术目录，嵌入三级公立医院绩效考核信息系统开展绩效考核。

具体步骤：

第一步：进一步梳理明确手术操作代码国家临床版手术与操作分类目录。

第二步：依据卫生部手术分级目录、外周血管介入诊疗技术等与临床版进行比对标准选择：1.卫生部手术分级目录（2011年版） 2.手术操作代码国家临床版2.0

• 一个名称对照为多个名称举例（共291条）

第三步：通过多个省市现行手术分级目录、用HQMS数据进行校验以卫生部手术分级目录（2011年版）四级手术名称与手术操作代码国家临床版2.0为基础，采集了15个省市（北京、上海、天津、重庆、广东、浙江、武汉 、云南）现行手术分级，进行频次统计形成初稿。统计各医院上传HQMS手术术式分级及频次，对四级手术进行大数据校验。第四步：梳理计算指标首页数据相关项。

• 数据质量-住院信息与考核指标

• 数据质量-诊疗信息与考核指标

• 数据质量-DRG分组与考核指标

• 数据质量-费用信息与考核指标

系统梳理8个指标，几乎涉及大部分首页数据项目，首页数据的质量关系医院绩效考核成绩。

实例：病案首页数据质控

截止5月17日，32省市26个省市医院上报率100%，5个省＞90%，1个省＜90%。1865家考核医院，1849家报送2.2亿病案首页数据。

• 2016-2018年考核首页数据完整率

• 质控报告2015-2017首页数据完整率平均为73.28%

住院病案首页数据准确率患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验。

• 病案首页上传HQMS数据不全或错误，致上传率异常

问题：三年数据均不全，或三年只传二年，影响所有的指标计算绩效考核不能为“-”的首页数据项目

影响手术占比、微创手术占比、四级手术占比的问题：多家医院手术占比为0，特别是某年出院病人10万的医院，手术占比为0，核查发现主要手术操作名称及编码、其他手术操作名称及编码全部为“-”；部分大医院手术病人占比为个位数，提示数据问题；手术操作编码名称与手术操作编码不匹配。病案首页数据问题会影响低风险组病例死亡率；上传的疾病诊断名称与疾病编码名称不匹配，如：诊断编码孕周，对应的诊断名称为肺病，再查系75岁患者；后缀是000编码培训时说明此类无法入组，仍有大量编码。

如何解决病案首页数据质控问题

各地卫生健康行政部门高度重视，支持省级病案管理质控中心开展工作，督促成立地市病案管理质控中心，形成质控网络， 促进工作落实；系统学习首页填报相关政策，全面梳理首页填写全流程 ；在本省有效组织编码新增/问题上报，为编码维护作贡献；医院领导高度重视，加强病案首页质量管理；强化临床管理，提高诊断能力和技术水平；对临床医生加强首页规范填写培训；加强对编码员培训，掌握编码规则；推进临床医师和编码员沟通合作；开展病案首页质控，全面提升首页数据质量。总的来说，就是临床要“写得准”：正确的主要诊断，全面的并发症/合并症，正确全面的手术操作，规范/全面/准确填写病案首页全部项目；病案要“编得对”：正确理解诊疗信息，准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码；财务要“费用准”：分类准确，费用准确；信息要“传得全”：接口标准统一，数据传送无误。各方各尽其责，团结协作铺建高质量的“首页信息高速路”。