如果问这两年哪种病的患者增加的最多，高血压肯定排的上一号。毕竟17年底，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）发布新版高血压临床指南中，把高血压的诊断标准从原来的140/90mmHg降低到了130/80mmHg[1]。这样下来，单是中国就估计有5亿成年高血压患者。

血压高了要降压。除了饮食、运动等生活方面的干预外，降压药也是血压控制里重要的一环。但降压药该怎么吃，什么时候吃？大多数人可能觉得每天按时服用就行，也有人为了早上测血压时数据更好些，选择起床后吃药。但其实这里面大有学问。

近日，西班牙Vigo大学的Ramon Hermida对近2万人6.3年的临床试验发现，相比早起后服用降压药，在睡前服药可以降低45%的主要心血管事件风险，心血管死亡、出血性中风、心衰的风险分别降低56%、61%和42%。只需改一下服药时间就能再降低一半左右的心血管风险！该研究发表在European Heart Journal上[2]。

（来自：拉筹伯大学）

高血压这事，说大不大，说小不小。如果不是美国前总统罗斯福在二战结束前突发脑溢血死亡，高血压可能都不会被认为是一种需要治疗的疾病。但简单的血压升高，能带来的问题可真不少，心血管疾病、肾病、痴呆等的风险都会因高血压而升高[3]。

诊断高血压的标准，不管是之前的140/90mmHg，还是修改后的130/80mmHg，指的都是白天安静时的血压值。而人在一天中的血压是不同的，正常人在白天血压较高，而入睡后会降低10%~20%。这样，描记下来的24小时血压曲线形如一把勺子，被称为“勺型血压”[4]。

与之对应，有些人的血压，在睡眠期间下降不足10%，被称为“非勺型血压”，其中甚至有人夜间血压反倒升高，成为“反勺型血压”。相比于正常的勺型血压，这样的非正常血压波动，与多种心血管风险升高有关[5]。而动态血压监测中的睡眠血压平均值，也是一个比日间血压或24小时血压平均值更为敏感的心血管预后指标[6]。

非勺型血压（上）和勺型血压（下）

（来自参考文献[8]）

血压有昼夜波动，那降压药的治疗效果会不会也与服药时间有关呢？比如多种降压药作用的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），常常在睡眠期间活跃[7]，睡前服用RAAS相关的降压药理应能更好的降低睡眠血压，而不影响白天时的血压控制。

确实，先前的研究发现，在睡前服用降压药，能让一天中的血压波动更为接近正常的勺型[8-10]。这次，研究人员更进一步，探究了睡前服用降压药对心血管风险的影响。

研究人员们招募了19084名正常作息的成年血压患者，他们平均年龄60.5岁，10614人为男性。参与者们被随机分配在晚上睡觉前或早上起床后根据医生建议服用降压药，并接受至少每年一次的随访，化验血尿，测量48小时动态血压。

他们服用的药物包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂中的一种或几种，并会在每次随访时根据血压控制情况进行调整。使用最多的还是ARB和ACEI这两种RAAS相关的降压药。

控制血压，也别忘了饮食和运动

（图片来自：pixabay.com）

经过中位6.3年的随访，一共出现了1752例主要心血管结局，包括心肌梗死、冠状动脉血管重建术、心力衰竭、缺血性卒中、出血性卒中和心血管死亡。

各种心血管指标上，睡前服药的患者，睡眠期间的血压显著低于早起服药的患者，而他们白天时的血压相近，这也使得高心血管风险的非勺型血压在早起服药的患者中更多。此外，睡前服药的患者还有着更低的血LDL和肌酐水平，更高的血HDL水平。

睡前服用减少了大约一半的心血管结局

最为重要的心血管风险上，在排除了年龄、性别、病史等诸多因素的影响后，研究人员发现，相比早起后服药，睡前服用降压药可以降低45%出现主要心血管结局的风险。其中，心血管死亡、出血性中风、心衰、外周动脉疾病的风险分别降低了56%、61%、42%、48%。而不良反应和依从性上，两组患者并没有明显差距。

仅仅是改了下降压药的服药时间就能减少一半左右的心血管风险，这也太神了！

论文作者Hermida教授表示：“目前的高血压治疗指南没有提到或推荐任何首选的治疗时间。基于降低早晨血压水平这一误导目标，医生们最常建议早上服药。这项研究的结果表明，睡前服用降压药的病人比醒来时血压控制得更好，最重要的是，他们死于心脏和血管疾病的风险大大降低。”

编辑神叨叨

参考文献：

1. Whelton P K, Carey R M, Aronow W S, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017: 24430.

2. HERMIDA R C, CRESPO J J, DOM NGUEZ-SARDI A M, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial[J]. European Heart Journal, 2019.

3. ELLIOTT W J. Systemic hypertension[J]. Curr Probl Cardiol, 2007, 32(4): 201-259.

4. Fabbian F, Smolensky M H, Tiseo R, et al. Dipper and Non-Dipper Blood Pressure 24-Hour Patterns: Circadian Rhythm–Dependent Physiologic and Pathophysiologic Mechanisms[J]. Chronobiology international, 2013, 30(1-2): 17-30.

5. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension[J]. Hypertension, 1994, 24(6): 793-801.

6. Hermida R C, Crespo J J, Otero A, et al. Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention[J]. European heart journal, 2018, 39(47): 4159-4171.

7. Portaluppi F, Tiseo R, Smolensky M H, et al. Circadian rhythms and cardiovascular health[J]. Sleep medicine reviews, 2012, 16(2): 151-166.

8. Pertusa S, Orozco-Beltran D. Chronotherapy: a smart approach for refractory hypertension[J]. BMJ case reports, 2009, 2009: bcr0420091752.

9. Hermida R C, Ayala D E, Smolensky M H, et al. Chronotherapy with conventional blood pressure medications improves management of hypertension and reduces cardiovascular and stroke risks[J]. Hypertension Research, 2016, 39(5): 277.

10. Bowles N P, Thosar S S, Herzig M X, et al. Chronotherapy for hypertension[J]. Current hypertension reports, 2018, 20(11): 97.

头图来自pixabay.com

本文作者 | 孔劭凡