文 | 中国医疗保险 宸轩

近日，国家医保局公布了《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《公报》）。通过数字来看一看医保的2020年。

一、医保覆盖面稳步扩大

2020年参加全国基本医疗保险共 136131万人，参保人数持续增长，参保率稳定在95%以上。

参加职工医保34455万人，比上年增加1530万人，增长4.6%。在职退休比为2.82，较上年上升0.04，供养结构优化。

2012-2020年职工医保参保人员结构（单位：万人）

参加居民医保101676万人，比上年减少0.8%。其中，中小学生儿童增长较快，2020年共参保24610万人，比上年增加1091万人，增长4.6%。占参保总人数的24.2%，比上年增加1.3个百分点。

二、医保基金运行平稳

2020年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24846亿元，比上年增长1.7%，占当年GDP比重约为2.4%。

全国基本医保基金（含生育保险）总支出21032亿元，比上年增长0.9%，占当年GDP比重约为2.1%。

全国基本医保基金（含生育保险）累计结存31500亿元，其中职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存10096亿元。

需注意的是，职工医保统筹基金（含生育保险）2020年结存1214亿元，累计结存15327亿元；而个人账户2020年结存1650亿元，累计结存10096亿元；个人账户当期结存首次超过统筹基金当期结存。为缓解这一现象，更好的发挥个人账户的作用，国家也在前不久出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，增强门诊共济保障、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围，让更多职工从中受益。

三、次均住院费用持续增长

2020年，全国职工医保次均住院费用为12657元，比上年增长6.5%。

2012年-2020年职工医保次均住院费用和住院率(单位：元)

居民医保次均住院费用7546元，比上年增长7.1%。其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为13533元、6464元、3237元，分别比上年增长9.6%、6.4%、-1.3%。

2012-2020年居民医保次均住院费用和住院率(单位：元)

次均住院费用的持续增长，也直接导致了2020年的职工医保，在受疫情影响就诊人次减少的同时，基金（含生育保险）支出比上年增长1.6%。在疫情防控取得显著成果，居民生活恢复正常的情况下，持续增长的次均住院费用将对医保基金造成极大冲击。

而现有的总额预算制度无法解决这一问题，因此国家医保局持续推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。2020年，在30个城市开展DRG付费国家试点工作,30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；在71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。

四、药品耗材费用显著下降

2020年国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，另有29种原目录内药品被调出目录。本次调整共计119种药品谈判成功，平均降价50.6%。

2020年，开展三批国家组织药品集中带量采购，涉及112个品种，平均降价54%，中选药品实际采购量达约定采购量2.4倍。开展国家组织冠脉支架集中带量采购，中选支架从均价1.3万元左右下降至700元左右。

通过药品谈判及药品耗材集中带量采购，药品耗材费用显著下降。在保证药品耗材质量的前提下，将虚高的价格降下来，让参保人获得实惠，降低参保人负担；此外通过“降药费、腾空间”，为下一步深化公立医院改革创造条件。

五、异地就医直接结算全面增长

2020年，全国住院费用跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为44413家，比上年增加17345家，增长64.1%；国家平台有效备案人数771万人，比上年增加232万人，增长43.0%。

全年住院跨省异地就医585万人次，其中跨省直接结算300.23万人次，比上年增加28万人次，增长10.3%；跨省直接结算医疗费用742.80亿元，比上年增加94.6亿元，增长14.6%；基金支付438.73亿元，比上年增加55.53亿元，增长14.5%。

京津冀、长三角和西南五省区等12个先行试点省份普通门诊费用跨省直接结算累计达到302万人次，医疗总费用7.46亿元，医保基金支付4.29亿元。

异地就医直接结算作为一项惠民政策和民生工程，在2020年实现全面增长，并成功实现门诊费用直接结算，为参保人异地就医提供更多便利。

六、医疗保障基金监管专项治理成果凸显

持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，2020年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家，查处违法违规违约医药机构40.1万家，其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家；各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；全年共追回资金223.1亿元。

国家医保局共组织61个飞行检查组赴全国各省份开展现场检查，飞行检查组共现场检查定点医疗机构（含医养结合机构）91家、医保经办机构56家、承办城乡居民医保和大病保险的商业保险公司40家，共查出涉嫌违法违规资金5.4亿元。

2020年，基金监管的各项处罚数据均低于2019年，医疗保障基金监管专项治理成果凸显；此外，首次对医保经办机构和承办相关险种的商业保险公司进行实地检查，巩固形成了打击欺诈骗保的强大震慑态势，有力促进医疗机构加强内部管理。

七、新增长期护理保险

2020年，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，在明确长期护理保险制度试点的基本政策的同时，将长期护理保险试点城市增加至49个。本次《公报》首次增加了长期护理保险的数据，试点中的长护险取得了阶段性的成果。

2020年，长期护理保险参保人数10835.3万人，享受待遇人数83.5万人。2020年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元。长期护理保险定点护理服务机构4845个。护理服务人员数19.1万人。