文 | 严娟 中国社会保障学会副秘书长

《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出，动态维护15项医保信息业务编码，全面推进医保信息业务编码贯彻应用是全面建成全国统一的医疗保障信息平台的重点工作之一，医保信息业务编码亦是医保标准化体系的重要内容，是推进医保信息化建设的基础支撑。

国家医保局自成立之初，就以医保信息业务编码标准为突破口，顶层谋划医保信息化标准化建设，至今已三年有余，在这期间，从组建班子到研究制定编码标准，从前期搭建编码数据库维护，实现对编码标准数据库的动态维护，到如今在全国范围内贯彻实施，标志着医保“普通话”全面普及。医保信息业务编码标准化工作处处彰显了“中国加速度”，对提升医保治理能力、推进医保高质量发展、增强人民群众的获得感具有重要意义。

一、立标、建库“两手发力”，鼎力打造全国统一的医保信息业务编码标准数据库

2019年6月和9月，国家医保局先后发布了医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材15项编码标准，并同步搭建了国家、省、市三级联通的动态维护平台，“7×24”全天候支持46类维护角色，50多万维护人员进行相关操作，每一编码标准都有完整的数据画像，以小码大库、库码结合的方式提供应用。

目前，已发布疾病诊断代码3.3万条、手术操作代码1.3万条、医疗服务项目代码1.4万项、药品代码20.2万个、医用耗材代码6.1万个（涉及单件产品8万个、规格型号数686.7万条），全国门诊慢特病病种已赋码899种，全国定点医药机构及医师、护士、药师，医保系统单位及工作人员全部维护赋码，有了医保服务的唯一身份标识。

构筑了全国统一的医保信息业务标准编码体系和数据库，彻底结束了过去数据不互认、信息不共享的历史，迈入“书同文、车同轨”的全新时代，为推动医保信息化平台建设、提高数据质量、提升医保治理能力打下了坚实的数据基础。

二、学标、对标、达标“三管齐下”，全面推进医保信息业务编码落地

2019年9月至2020年11月，国家选择北京等8个地区开展业务编码标准测试应用，验证了编码标准和数据库的兼容性和适用性，形成了可借鉴可推广的经验和模式。2020年11月，国家医保局印发通知，建立有效工作机制，有效推进15项信息业务编码标准全面贯彻执行。

一是实践“学标”，做到“学以致用”。全国医疗保障系统利用各种宣传媒介，全方位、多角度宣传解读医疗保障15项编码标准，指导相关单位提高认识，准确掌握标准内容、理解标准要求。逐级分类开展线上贯标培训与现场实操演示，融会贯通于各应用终端，做到应培尽培、愿培则培，形成了横向到边、纵向到底的全员学标准、懂标准、用标准的新格局。确保学用结合，知行合一。

二是常态“对标”，突出“量质并举”。全国各级医保部门及两定医药单位将此次贯标工作，不仅看作是医保体系数据治理的一次统一行动，也将其作为建立数据质量管理机制的全新起点。成立了工作专班，形成贯标合力，以刀刃向内，自我革命的精神，对底层数据先梳理、后治理、再映射，将长期以来沉积在医院和医保系统中的旧数据、脏数据全部进行了吐故纳新，以对码带动对标，以贯标助力管理，医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通，用新标准轻装上阵，实现前端数据可追溯，后端数据可应用，应用环节可识读。

三是围绕“达标”，建立“评价机制”。制定科学合理的考核指标和评估办法，建立“地市自评、省级初评、国家验收”的验收评估机制。并开发规范、便捷的编码验收智能小工具，支持各评估小组实时跟踪验收、对点督导。在组织验收工作中，确保贯标要求不打折，验收指标不缩水。做到项项有码、条条有数、对应准确，群众看病结算不影响，待遇享受无差错。

三、用标“笃行不怠”，充分发挥医保高质量发展“基石”作用

编码本身没有特定含义，它的生命价值在于码段中携带的识别信息及数据库中每一数据的画像在各场景的应用。流水不腐、户枢不蠹，停滞不用的数据只能是一潭死水。要让编码标准的生命价值持续焕发，就要让标准“贯下去，用起来”，在使用中常用常新，时用时新。当前，医保“普通话”在全国31个省（区、市）和兵团全面普及，覆盖定点医疗机构约40万家、定点药店约40万家，实现了全国医保系统和各业务环节的“一码通”。

随着标准的深度应用，标准辐射效果显现，在医保政策规范化、公共服务便捷化、医保管理精细化等多个方面发挥了巨大作用。通过梳理全国现行近33万条医疗服务收费项目，形成了全国医疗服务项目14688项，确保医院治病收费清楚，群众看病付费明白。

门诊慢特病编码的统一，为开展高血压、糖尿病等五个门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作疏通了堵点，切实解决了人民群众在跨省异地就医就医结算过程中的“急难愁盼”问题。

“医保基金结算清单”标准的应用，通过全国统一的标准接口直接抓取医院交易数据自动生成明细项目，可以说是装上了自带智能功能的总阀门，数据的合规性，合理性一览无余，尤其是DRG/DIP支付方式改革试点城市中的应用，有力促进了医保和医院的管理效率。

耗材编码的应用走出了医用耗材管理中“一品多证、一证多件、一件多规”的困境。药品耗材编码真正打通了药械生产、流通、配送、使用、结算全流程，真正做到“带码招采、带码入库、带码使用、带码支付”，实现了信息数据的全链条管理。

未来展望

下一步，将继续坚持国家顶层设计，全国一盘棋，持续推进医保信息业务编码标准的落地应用工作，不仅要“用起来”，还要“用得好”。做好编码动态维护工作，确保编码全量完整维护、及时入库、动态调整、同步更新。健全编码标准常态化应用机制，提高标准代码和数据库信息应用的准确性和规范性，有效支撑医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通。深化编码标准在医保信息系统和各业务环节的应用，助推医保领域各项改革。拓宽应用路径，丰富应用场景，促进数据汇集，形成真正的大数据管理，进一步提升医疗保障标准化工作实效，为医保事业高质量发展持续增势蓄能。