复发性流产是育龄期女性常见的不良妊娠结局之一，病因复杂，近半数患者的发病原因不明。越来越多的研究聚焦于微生物群与复发性流产的关系。多项研究表明生殖道微生物群整体多样性、特定群落丰度、群落结构改变与复发性流产密切相关，但目前复发性流产的发病机制和治疗中与生殖道微生物群相关的研究相对较少。本文就生殖道微生物群与复发性流产的关系研究进行综述，以期为复发性流产的研究和临床治疗提供新的思路和参考。

复发性流产（RSA）是人类医学中最具挑战性的问题之一，该病的病因和发病机制尚未明确，而且对其有效治疗很少。欧洲人类生殖和胚胎学会将RSA定义为在妊娠24周内连续2次及以上的自然流产。我国将RSA定义为在妊娠28周内连续发生2次及以上的自然流产，包括连续发生的生化妊娠。

目前RSA最重要的4种病因是母体免疫学因素（包括自身免疫和同种免疫）、易栓因素（包括遗传性和获得性易栓症）、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常，但仍有50%的RSA患者病因无法解释。RSA发生率为1%～5%，复发风险随着流产次数的增加而上升。这不仅严重影响患者的身心健康，还给家庭和社会带来了极大的经济负担。

随着人们对女性生殖道微生物群和妇产科疾病及生殖健康关系的认识加深，对生殖道微生物群与机体的潜在相互作用和微生物群在受孕与维持妊娠状态重要性方面有了初步了解。本文聚焦女性生殖道微生物群，探讨其与女性RSA之间的关系和相互作用，为后续的研究提供研究思路和方法。

一、女性生殖道微生物群

人体的微生物群在许多生理和病理过程中起着重要作用，最近研究发现女性生殖道微生物群失调与RSA有关，不同生殖道微生物环境可能是RSA一个新的病因，会影响受孕和妊娠的过程；生殖道微生物群是动态的，主要受种族、年龄、体质量指数（BMI）、妊娠、分娩和月经周期的影响，但女性生殖道微生物群的多样性和动态变化尚未完全揭示。

最近一项研究描述了中国育龄期妇女的宫颈微生物群（CaM）和阴道微生物群（VM）以乳酸杆菌为主。乳酸杆菌在宫腔中数量较少，但占绝对优势。子宫腔微生物群（UM）组成比CaM和VM组成更加多样。在阴道和子宫颈中都观察到了乳酸杆菌中惰性乳酸杆菌和卷曲乳酸杆菌之间的正相关性，表明这两个菌群可能在子宫颈和阴道中存在共生关系。与健康的育龄期妇女相比，不孕患者UM丰度发生了变化，如惰性乳酸杆菌和卷曲乳酸杆菌的比例显著降低；在功能上，不孕患者子宫腔内代谢相关途径、神经营养蛋白信号途径和脂肪细胞因子信号途径的失调，可能导致了不孕的发生。

1.VM：在育龄期女性的阴道中，乳酸杆菌是最常见的定植菌，被认为是与妊娠结局相关的微生物群之一。有些研究认为阴道内乳酸杆菌成为优势菌是依赖于雌二醇和/或孕激素，因为在性成熟期的女性VM中乳酸杆菌更常见，而青春期的女性和绝经后妇女的VM更加多样化，乳酸杆菌的丰度相对较低。

Krog等指出，健康女性月经期VM的多样性增加，卵泡期和黄体期乳酸杆菌的数量增加与血清中雌二醇水平相关。VM分布丰度图的簇状结构多以乳酸杆菌、阴道加德纳菌或普雷沃特氏菌中的一种为主导，月经期多以阴道加德纳菌或普雷沃特氏菌为主，在整个月经周期内逐渐转向以乳酸杆菌为主。因此，在月经间期进行微生物组采样可能对预测流产有帮助。妊娠期，雌激素水平升高可促进糖原在阴道上皮的沉积，从而支持妊娠期间的乳酸杆菌优势和稳定性。

越来越多的证据表明，VM成分对母体胎儿健康起着至关重要的作用：在中国人群中VM的多样性和微生物群的构成在妊娠早期和晚期相对稳定，但在产后期间发生了明显的变化，乳酸杆菌的优势度降低；Al-Memar等的研究发现，早期和中期流产妇女的VM多样性和丰富度显著高于正常对照组，流产与早期妊娠期间采集的阴道样本中的乳酸杆菌耗竭和细菌高多样性有关，正常孕妇与非孕妇VM的乳酸杆菌丰度不同；在Romero等的研究中，孕妇VM稳定性高于非孕女性。

在Nasioudis等的研究中，有孕产史的女性，其VM中卷曲乳酸杆菌的相对丰度有所下降，乳酸杆菌的其他亚种相应增加。Vomstein等在研究中观察到RSA患者的乳酸杆菌丰富度增加，与之相对应的是α多样性的减少，但比正常妊娠女性乳酸杆菌的丰富度低。有研究发现RSA患者VM的α多样性较低，虽然RSA组和健康对照组之间厚壁菌、放线菌和类杆菌属的丰度存在显著差异，但乳酸杆菌属仍是两组中最具优势的；在RSA组中，奇异变形杆菌、普雷沃茨菌和链球菌明显丰富度更高，而健康对照组中只有乳酸杆菌和加德纳菌属较为丰富。在另一项研究中发现，与健康女性比较，RSA患者VM中的加德纳菌属更丰富，并且在36%的阴道样本中检测到真菌，大多数为假丝酵母菌；研究还发现阴道和子宫内膜微生物群的组成具有很强的相关性。

Zhao等的研究发现，与健康女性的VM丰富度比较，RSA患者的显著降低，虽然乳酸杆菌的优势菌群不变，但是巨球菌属和纤毛菌属的丰富度增加。而Liu等的研究则发现，RSA组的VM在α多样性上没有显著差异，却在β多样性上有显著改变；RSA患者与健康女性的VM丰度差异不显著，RSA组的双歧杆菌丰度呈下降趋势，奇异菌丰度呈上升趋势。

2.CaM：CaM与RSA关系的研究相对较少。乳酸杆菌、加德纳菌、奇异菌和双歧杆菌是宫颈的优势菌群。RSA患者宫颈中代尔夫特菌和未知细菌的比例显著高于健康对照组，而且痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium）和厌氧芽胞杆菌丰度略高于具有分娩史的患者；刀状杆菌和厌氧芽胞杆菌比例较高的RSA患者的流产率显著高于缺乏这些细菌的RSA患者；与健康对照组相比，有绒毛膜羊膜炎病史的RSA患者宫颈中的链球菌、微杆菌、代尔夫特菌和厌氧芽胞杆菌显著增加，这些细菌的存在可能是整倍体核型RSA的预测因素，CaM可能有助于研究RSA发生的原因。

RSA组CaM中乳酸杆菌的丰度呈下降趋势，奇异菌丰度显著增加，进一步证明了它们在RSA的发生中可能具有一定影响，但在此研究中RSA和健康女性的阴道pH值没有显著差异，可能是由于入组患者是无症状微生态紊乱的状态。在上述两个研究中都发现了VM和CaM组成与RSA存在一定的相关性，但CaM取样的耐受性较好，能在任何时间采样，包括正在妊娠的女性，因此可用于评估RSA的预后。

3. 子宫内膜微生物群(EnM)和UM：与以前无菌子宫的概念相反，现在的测序技术已经证明了子宫腔内有细菌定植。乳酸杆菌是RSA组子宫内膜中主要的微生物，与生物失调和生育能力降低、自然流产和早产等相关。以乳酸杆菌为主导的EnM在孕早期多可维持妊娠，但过度多样化的EnM可能是有害的，其潜在机制尚不清楚。

Vomstein等的研究观察到健康女性EnM呈纵向周期依赖性变化：微生物群的丰富度和均匀度在排卵期显著下降，在黄体期微生物群的分布更加均匀，变形杆菌在整个月经周期呈现逐渐减少趋势；但在RSA患者中这种月经周期多样性的变化并不明显。这点验证了Moreno等提出的EnM会随着月经周期的推进逐渐趋于稳定，从而提高子宫内膜容受性的假说。RSA女性中α多样性较高和乳酸杆菌丰度较低表明其子宫微环境发生了改变，这可能更容易导致流产。EnM多样性变化可能是更容易发生反复妊娠失败的微环境因素，但在整个月经周期中观察到的结构变化的驱动因素和生物学结果仍有待确定。

Peuranpää等的研究发现RSA与子宫内膜中乳酸杆菌数量的减少、加德纳菌丰度的增加之间存在相关性。最近一项研究发现子宫内膜表面粘附微生物群组成显著改变可能是RSA的潜在病因。RSA组子宫腔内虽可见明显的细菌群落结构，但未发现优势菌；在RSA组UM中不动杆菌、厌氧芽胞杆菌、丹毒丝菌和芽孢杆菌丰度显著升高；此研究还发现了RSA患者的子宫腔内可能存在多个微生物系统，但只有UM表现出显著的β多样性，而健康对照组和RSA组之间的EnM多样性没有显著差异，RSA患者UM与EnM相近；虽然这些样本中存在相同菌群，但不同子宫样本之间微生物群落结构仍存在显著差异。

另外，Shi等研究发现，RSA女性UM中解脲支原体增加是染色体核型正常的流产和后续妊娠早产的独立危险因素，UM中乳酸杆菌种类的减少和加德纳菌种类的增加与后续妊娠的早产有关；RSA患者妊娠前的子宫内膜微生物群分析可识别不良妊娠结局相关的微生物群，减少RSA患者子宫内膜中解脲支原体和加德纳菌的种类，增加乳酸杆菌的种类，这可能对妊娠结局有益。另外，子宫内膜液中的微生物组成并不能完全反映子宫内膜组织中的微生物组成，所以子宫内膜液和活检取样联合可更全面地观察微生物定植。

二、微生物群对RSA患者辅助生殖治疗的影响

微生物群的变化可能导致配子质量和子宫内膜容受性的变化，进而影响RSA患者的辅助生殖技术（ART）治疗结局。一项研究通过16s rRNA测序技术评估了接受IVF治疗的不孕妇女的EnM，发现乳酸杆菌为优势菌群(>90%)的女性比非乳酸杆菌为优势菌群的女性在IVF中可以获得更高的植入率、妊娠率和活产率。

Karaer等发现妊娠率、活产率下降而流产率上升可能与宫颈、阴道或子宫内膜中存在链球菌有关。子宫内膜活检中致病菌，如双歧杆菌、加德纳菌、克雷伯氏菌和奈瑟氏菌的存在也与IVF治疗中的生殖失败有关。胚胎移植后，与未孕患者组阴道菌群比较，怀孕患者组乳酸杆菌的相对丰度下降而链球菌属相对丰度的增加，这些差异可能影响了ART结局。

之前一项基于实时荧光定量PCR（qPCR）的研究报道了卷曲乳酸杆菌在VM中的优势地位与增加怀孕率和活产率之间无关。基于qPCR和测序研究结果之间的差异可能是由于评估VM的方法不同所导致的，建议将基于qPCR的定量微生物组分析整合到基于二代测序的标准微生物组分析中，两者分析结合可更好地降低偏移，描绘出样本中微生物群构成状态。

Garcia-Grau等的病例报告证明了微生物群在治疗不孕症中的潜在影响，还提出了评估微生物群的新工具和个性化的治疗流程。该病例报告描述了一位因反复妊娠失败（包括1次异位妊娠和两次临床流产）而接受ART治疗的RSA患者EnM的构成和对ART妊娠结果的影响，随访超过18个月，共评估了6次该患者子宫内膜液样本中的微生物群。

16S rRNA测序技术绘制的微生物谱显示，此患者存在加德纳菌和其他细菌类群如奇异菌属和双歧杆菌的持续感染；此外，在一次临床流产前收集的子宫内膜液样本中存在多个阴道加德纳菌分支，其中甲硝唑耐药性相关分支丰度更高，说明RSA与持续的阴道加德纳菌子宫内膜定植有关，与RSA相关的加德纳菌会表现出抗生素耐药性、产生其他毒力因子和易形成生物被膜的特征。

所以RSA患者在进入ART治疗周期前先确定生殖道微生物群的改变并进行纠正，再进行ART，可能会改善RSA患者ART的结果。

三、与生殖道微生物群相关的RSA发病机制

生殖道微生物群是整个妊娠期局部炎症和免疫途径的关键调节剂。正常的妊娠离不开免疫耐受，而免疫耐受的产生需要微生物定植，怀孕期间生殖道微生物群组成的改变通常与炎症有关，这可能会导致早产、流产甚至不孕等不良结局的发生。

当RSA患者生殖道微生物群发生改变或有害微生物群进入患者生殖道时，都可能会导致炎症和免疫平衡被破坏，最终导致流产。细菌性阴道炎多存在加德纳菌和奇异菌等相关微生物的失衡，加德纳菌和奇异菌可导致外周血自然杀伤细胞（pNK）和子宫自然杀伤细胞计数升高。pNK升高的RSA患者更易感染阴道加德纳菌和革兰氏阴性厌氧菌。这些研究结果表明生殖道微生物群、局部炎症、免疫参数变化和流产之间可能存在联系。在Kuon等研究中，RSA患者没有出现阴道或其他生殖器瘙痒、异味或其他特殊不适的症状。因此，微生物群定植并不反映疾病，主要反映的是微生物群的差异。

Bai等发现，白介素（IL）-10在有流产倾向的小鼠血清中水平显著降低，而肿瘤坏死因子（TNF）-α和干扰素（IFN）-γ血清中的水平显著升高。微生物群落可通过nod样受体信号通路影响免疫应答，打破辅助T细胞（Th）1/Th2妊娠相关的免疫平衡，但此通路中具体受体尚不清楚。另一项研究观察到RSA患者血清中IL-2、IL-17A、IL-17F、TNF-α和IFN-γ显著增加；进一步相关性分析发现，一些微生物相关代谢物如唑丙酸和1,4-甲基咪唑乙酸，与流产组中Th1/Th17细胞水平的变化呈正相关。

Liu等观察到RSA组患者子宫内膜液样本中细胞因子浓度改变时，细菌丰富度和多样性也随之改变。当厌氧菌中的沙雷菌属和葡萄球菌丰富度下降时，Th1/Th2/Th17细胞的表达水平显著上升，进一步的代谢差异分析显示在RSA组的UM样本中发现了Wnt信号通路的改变，Wnt信号通路对植入和蜕膜化过程至关重要。

生殖道微生物群与RSA的关系需要进行更大规模的队列研究，来证实微生物群落结构的变化、微生物群代谢物和血液中细胞因子水平与流产之间的因果关系，进而探索流产倾向细菌的生物标记物，做到“早预防、早诊断、早治疗”从而提高RSA患者的生育率。

四、RSA治疗中与微生物群相关的治疗策略

RSA病因复杂，临床治疗后并不能得到实质性改善。临床医生应详细询问病史，结合患者生殖道微生物群的检测，进行有针对性的个性化治疗，再次妊娠后应加强监护和管理。Zhao等的研究发现，RSA患者VM丰富度降低，但乳酸杆菌的优势菌群不变，巨球菌属和纤毛菌属的丰富度增加，经二甲双胍单独使用或与阿司匹林联合使用可使RSA的VM组成趋于正常妊娠妇女。

一项研究发现RSA患者上、下生殖道的微生物失调，阴道、宫颈和子宫中的微生物多样性发生了改变，而且丰富度不同，表明在VM、CaM和UM中参与致病过程的关键微生物群是不同的，差异微生物群可以作为后续的治疗靶点。临床上需要针对女性生殖道微生物群紊乱的特点，提供个性化治疗方案，并在不同部位进行调整。

Kuon等观察到，与pNK正常的RSA患者比较，pNK升高的RSA患者中阴道加德纳菌和革兰氏阴性厌氧菌定植感染率更高，此差异可作为RSA新的治疗靶点，因为含有乳酸杆菌和其他益生菌的联合治疗不仅可能改变了VM，还可能改变了在RSA中发挥作用的免疫因素。金丝桃苷是一种黄酮类化合物，具有抗炎、促增殖和抗凋亡的特性，通过激活JAK1/STAT3通路来促进增殖、迁移和侵袭。在小鼠体内的研究发现，金丝桃苷降低了RSA模型小鼠的流产率，从而改变了RSA小鼠的妊娠结局。但仍需设计更完善的大样本量的临床试验来明确临床治疗方案。

五、结论和展望

大多数研究表明，RSA患者生殖道微生物群的特征是乳酸杆菌的丰度低及非乳酸杆菌为优势微生物群。常驻微生物群对女性健康有益，主要依赖其丰富度和均匀度。生殖道微生物群失调及其产生的相关代谢产物会导致生殖道的微环境发生改变，使机体处于免疫炎症状态，这可能会影响受孕及妊娠全过程，进而发生RSA。越来越多的研究报道了生殖道微生物群的构成和功能，但尚未就其与RSA的具体关系达成共识。需要更多的研究来揭示微生物群定植在生育力、怀孕建立和妊娠状态维持中的作用，以及解释微生物群落-宿主相互作用的潜在机制。通过了解这些作用和潜在机制，建立一个基于微生物模式的RSA分类，可以提供关于改变微生物群的新方法和个性化治疗。

但未来研究中还需慎重选择“健康的微生物群落”，正常对照组可以选择既往无流产史或无与生殖道微生物群改变相关的已知疾病（如子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、多囊卵巢综合征、输卵管阻塞或积水等）的健康育龄期女性，通过分析正常对照组和RSA组微生物群的差异，可以提供更多关于如何操纵微生物群来改善RSA患者妊娠结局的见解，在备孕期和孕期通过饮食习惯和生活方式的改变影响女性生殖道微生物群的组成，根据微生物群谱评估妊娠结果，调整生殖道微生物群，增加RSA患者怀孕的成功率。

文章来源：李钰滋，万怡，关德凤，等.复发性流产患者生殖道微生物群的研究进展[J].生殖医学杂志，2024,33(5):695-700.