2024年6月27—30日，第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）和世界心脏病学大会（WCC 2024）在上海同期召开，从全球视野下探讨心血管各领域的进展与突破。中国医学论坛报特别邀请哈尔滨医科大学附属第二医院吴炳祥教授就OCC-WCC2024大会报告内容撰写成文，以飨读者。

急性肺栓塞（APE）是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支的一组临床病理生理综合征。APE是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中。因其发病缺乏特异性，容易被漏诊误诊。因此，如何做到早期诊断，及时有效的救治，科学的随访与管理，从而降低APE患者死亡率和复发率，改善预后，是我国乃至全球共同面临的重大医学问题。本文将结合2019年8月31日欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的《2019年欧洲心脏病学会APE诊断和管理指南》（以下简称《ESC新指南》）和本中心的临床经验，对APE相关问题进行简要阐述。

01 急性肺栓塞的诊断

肺栓塞（PE）发生时，由于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基础心肺功能状态不同，使得临床表现具有多样性、复杂性的特点。常见的症状包括呼吸困难、胸痛、晕厥以及咯血等，但上述症状均缺乏特异性，容易被漏诊误诊。在APE的诊断过程中，要注意患者是否存在下肢的深静脉血栓形成（DVT）。

但笔者在临床实践中观察到，约有2/3的APE患者并无DVT，考虑为患者出现APE时下肢深静脉血栓可能已经发生脱落。APE的诊断策略主要基于临床患病概率评估、D-二聚体测定和影像检查。目前已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化威尔斯（Wells）评分和修订版日内瓦（Geneva）评分量表（表1）。

表1  常用的APE临床预测评分量表

APE患者血浆D-二聚体水平可明显升高，但在肿瘤、严重感染患者或妊娠人群血液中，D-二聚体水平也会升高，故其阴性预测价值高，阳性预测价值低。相对于之前的指南，《ESC新指南》则明确推荐应根据年龄校正D-二聚体临界值。

• ≥50岁者，D-二聚体的临界值为年龄×10（μg//L）

• ＜50岁者按正常值划定临界值（＜500 μg/L）

CT肺动脉造影（CTPA）可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对APE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊APE的首选检查方法。对于低、中度APE可能性的患者，若CTPA检查结果为阴性，则可排除APE；而对于中、高度APE可能性的患者，若其CTPA检查显示肺动脉内充盈缺损，则可以确诊APE。

对于血流动力学不稳定的疑诊肺栓塞（PE）患者，《ESC新指南》推荐尽快给予床旁超声心动图检查，如超声心动图提示右心室功能不全，病情相对稳定者应立刻进行CTPA检查，如患者无法进行CTPA检查，可直接按高危PE进行治疗。对于超声心动图无右心功能不全或CTPA阴性的患者，应寻找引起休克或血流动力学不稳定的其他原因（图1）。

图1  血流动力学不稳定的疑似PE患者处理流程

对于血流动力学稳定的疑诊PE患者，应首先评估其PE的临床可能性，对于高度临床可能性的患者，应首选CTPA检查；对于低中度临床可能性的患者，首选D-二聚体检测，如果D-二聚体阳性，需要进一步行CTPA检查以明确诊断（图2）。

图2 血流动力学稳定的疑似PE患者处理流程

笔者特别强调，肺动脉造影仍为APE诊断及治疗不可忽视的手段。对于高危或中高危拟行介入治疗的患者，肺动脉造影仍是必不可少的手段之一。肺动脉造影是一种有创性检查， 有发生致命性或严重并发症的可能性，因此临床医生应严格掌握其适应证与禁忌证。

02 危险分层和风险评估

APE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以便于医师对患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。《ESC新指南》完善了血流动力学不稳定性，即高危APE的三种临床表现形式，包括需要心肺复苏的心脏骤停、阻塞性休克以及持续性低血压（体循环收缩压＜90 mmHg或较基础值下降幅度＞40 mmHg，持续15 min以上），须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。

血流动力学稳定的APE患者，可根据是否合并右心功能不全和心脏损伤生物学标志物异常分为中危和低危（表2）。《ESC新指南》推荐将肺栓塞严重程度指数（PESI）或其简化版本（sPESI）作为划分中危和低危的标准：此分型标准主要用于评估患者30天的死亡风险。原始版本PESI评分较为复杂，包括11个权重不同的变量；简化版本sPESI评分在临床中广泛使用。sPESI评分由年龄＞80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压＜100 mmHg和动脉血氧饱和度＜90%共计6项指标构成。每项赋值1分，sPESI≥1分者30天全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危；sPESI=0分归为低危，若sPESI=0分但伴有右心室功能不全和（或）心脏生物学标志物升高，则归为中危。

表2 血流动力学稳定的APE患者危险程度分级

① 血流动力学不稳定且CTPA确诊的PE患者和（或）床旁超声心动图提示右心室功能不全的患者则直接归为高危PE人群；此时，PESI评分、肌钙蛋白或者其他反映心功能的评分均不是预后评估的必需指标。② 当PESIⅠ~Ⅱ级或者sPESI为0分，但床旁超声心动图（或者CTPA）提示右心室功能不全或者存在心肌损伤标志物水平升高时，归类为中危。③ 检测指标：床边超声心动图或CTPA提示右心室功能不全和肌钙蛋白。

03 急性期治疗

APE的治疗方法包括血流动力学和呼吸支持、抗凝治疗、再灌注治疗以及下腔静脉滤器置入等治疗策略。一旦诊断或高度怀疑高危APE，应结合患者自身状况和现有医疗条件选择最佳的再灌注方案，包括溶栓治疗、外科血栓切除及经皮导管介入治疗。

溶栓的时间窗一般定为14天以内，但笔者认为，血栓存在动态形成过程，溶栓的时间窗不应作严格规定。同时笔者认为，当患者出现致命性高危PE时，溶栓治疗的绝对禁忌证亦可视为相对禁忌证去处理；如条件允许，应选择更高级的治疗方式，包括介入治疗或高级生命支持[体外膜氧合（ECMO）]。

急性高危PE或伴临床恶化的中危PE患者经溶栓或积极的内科治疗无效时，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。APE的介入治疗包括经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。需要强调的是，APE发生时血栓机械阻塞会导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，右心室游离壁变薄。因此，APE的介入治疗除常规介入并发症外，还容易出现右心室破裂导致患者死亡。所以APE的介入治疗需要具备专业介入技术与条件并且在有经验的中心进行。《ESC新指南》中指出，不得常规使用下腔静脉滤器，笔者所在中心也极少使用。

抗凝治疗为APE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。一旦明确APE，宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。对血流动力学稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝癸钠，而非普通肝素。笔者强调在使用低分子肝素时，必须依据患者体重给药以达到有效抗凝。在使用口服抗凝药物时，对于适用新型口服抗凝药物（NOAC，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）的APE患者，优先推荐NOAC。若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天。

04 长期管理与随访

APE抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。对于有明确可逆性危险因素的APE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗；对于危险因素持续存在的肺栓塞患者，建议继续抗凝治疗；如果抗凝治疗后仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。

因此，APE患者抗凝治疗3个月后，需要重新评估，结合患者的情况，权衡其持续治疗的获益与风险，以此决定抗凝治疗的时长和剂量，并定期复查。笔者建议每3~6月复查1次。随访时还应询问患者是否存在持续性或新发的活动后呼吸困难。如果存在活动后呼吸困难，应行超声心动图检查。若患者超声心动图检查提示肺动脉压力升高，应转至专业肺血管中心行肺通气/灌注（V/Q）显像、CTPA、右心导管检查与肺动脉造影等检查以明确是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。

总结

综上所述，临床医生在面对疑诊急性肺栓塞时，需要根据患者的临床表现、实验室以及影像学检查，及时做出诊断及快速准确地进行危险分层，遵循指南对每个患者采取个体化治疗。急性肺栓塞亦是一种“慢病”，需要我们对患者进行全程管理，改善患者长期预后。