前言：肺尖部其实容易在CT影像上表现为阴影状的纤维条索病灶，但一般两肺尖可见。而若真的此处发生肿瘤，则是非常容易漏诊的部位。我从1996年毕业到现在，记忆中只碰到过一次肺尖部的结节影，最后证实是肺癌的。当然典型的肺上沟瘤除外。近日有位温州的同道介绍一位结友，让患者来杭州找我看，因为他们医院检查后怀疑右肺尖病灶恶性可能性大，不放心。来杭州后做了靶扫描重建，确实不能除外，但也说不上肯定是恶性，可是我们仍建议其手术，来看看为什么这样的决策与考虑。

简要病史：

患者是温州人，检查发现肺部结节2月。于2024年6月份来杭州做了靶扫描重建。

影像展示与分析：

病灶1：右肺尖病灶

这是当地考虑有风险，并恶性可能性大，建议她关注并来杭州进一步确定是否要手术的主要病灶。

平扫上表面为右肺尖阴影，似乎与胸壁不相连，而且左侧并不明显，只是右肺尖明显。

靶重建后发现病灶贴着胸壁，而且有明显血管进入。整体轮廓较为清楚，与胸壁界限欠清。

多支小血管进入，阴影不是胸壁增厚的关系，似乎是有东西在。

轮廓与边界较清，密度较高，没有明显卫星灶。

混合密度，轮廓与边界较清。

与胸壁不相连。此灶确实恶性不能除外，关键是左肺尖没有类似阴影，而且轮廓与边界较为清楚，又有明显血管进入。

病灶2：右下背段实性结节

密度甚高，边缘光滑，像良性。

贴着叶间裂，但没有收缩力，也无牵拉感。

边缘表面过于光滑，又缺乏收缩力，像良性。

病灶3：右下磨玻璃病灶

平扫上见右下叶背段磨玻璃结节，轮廓较清，贴着胸膜。

密度不是太纯，整体轮廓较清。

贴着胸膜，轮廓与边界较清。

密度在此层面不是很纯，有少许偏实性成分，表面与边界也略显毛糙。

似有血管贴边走行。

此层病灶边缘略显模糊。

上图层面又是轮廓与界较清，内部密度欠均匀，边缘略毛糙。

病灶整体轮廓较清，有血管贴边。此灶随访持续存在，轮廓与边界较为清楚，又有血管贴边以及边缘毛糙，灶内密度欠均匀，是较为典型的恶性影像表现，但由于总体密度仍不算高，以原位癌或微浸润性性腺癌可能性大，近期风险仍不大。

临床考虑：

病灶1恶性不能除外，但一旦真的恶性，则不是能再随访的病灶。像恶性的地方主要是轮廓与边界较清，左侧没有类似病灶，混合密度偏实性，而且有多支血管进入，没有卫星病灶或晕征；但不太符合的则最主要只是此位置恶性病变相对少见，而且磨玻璃成分并太明显。病灶2基本上是良性的，大概是肉芽肿性炎，本不必处理，但若右肺尖病灶要干预，则此灶也可顺便切了化验，反正也在边缘部位；病灶3则恶性可能性最大，但它的风险并不算大，如果没有病灶1需要处理，则此灶仍可随访，待其进展再处理，预后是一样的。目前考虑：主要怕病灶1有危险，真恶性不能等；病灶3是作为保底的存在，进胸后此灶顺带切除，即便病灶1是良性的，也不至于扑空，手术仍是划算的，反正病灶3是恶性的，切了也不亏；病灶2则顺利切切的，但它基本上是良性的。

最后结果：

我们术前将可能的情况与手术与否的利弊均如实充分与患者及家属讲明，家属同意行手术，最主要为病灶1，顺利切除病灶2和病灶3，而病灶3作为托底的存在。手术由杭州市第一人民医院叶建明团队实施，单孔胸腔镜下微创完成。

进胸后发现全胸膜腔粘连。这时候就想肺尖病灶大概率是良性的。

肺尖病灶致密，灰折，质较硬，不是典型恶性的剖面观。似乎更趋向纤维组织增生的样子。

下叶实性结节像肉芽肿，良性的可能性大。

下叶背段病灶3则是肉眼看就像恶性的，切面灰白，质较硬。

常规病理报告示：肺尖病灶1是纤维胶原化，残存少许肺泡腔肺泡上皮伴增生；病灶2下叶实性结节是钙化结节；病灶3下叶磨玻璃结节是微浸润性腺癌！

感悟：

此例如果没有病灶3，则是否直接手术干预要另再考虑，或许可以先再查查PET-CT以确定有无代谢增高，而若代谢不高，则仍可谨慎随访。但由于病灶3的存在，它基本上就是恶性的，则开这一刀即使病灶1与病灶2均良性，也仍是不亏的。所以在处理的决策上可以相对积极一点。我总觉得人体是个整体，看问题要综合来看，不单看影像是否考虑恶性，还要看干预与随访之间的利弊权衡。如果手术更有利，则即使术后病理良性也是可以考虑的；如果手术创伤太大，则病灶本身风险还小，则即使考虑恶性也是可以再观察随访的。当然重点是沟通，是如实交待我们的考虑与权衡，最后的决定权交给患方来定。