角化棘皮瘤和鳞状细胞癌像被长辈干预的小情侣一样分分合合。由于角化棘皮瘤特征性的临床表现，皮肤界一直以来都将两者视为独立的两个疾病。2018年出版的第四版WHO皮肤肿瘤中，将角化棘皮瘤划归到鳞状细胞癌的一种亚型。又恰逢国内医疗主管部门对医生职业范围的严格限制，导致大量曾经签发病理报告，但是执业医注册为皮肤性病的医师失去了发皮肤病理报告的权限。因此，在过去几年间，由于第四版WHO皮肤肿瘤和国内政策的共同影响，大病理医生签发的报告大多已不再区分角化棘皮瘤和鳞状细胞癌了。

针对这两个疾病是否是同一个疾病的讨论一直没有停止，不断有相关文献涌现出来。然而，2023年第五版WHO皮肤肿瘤的更新中，又将两者分开了：角化棘皮瘤（KA）与角化棘皮瘤样高分化鳞状细胞癌（SCC- KA type）是两种不同的疾病。本文不谈免疫组化和分子相关话题，仅通过临床和镜下HE形态，鉴别角化棘皮瘤和鳞状细胞癌。

首先，详细了解这两个疾病的临床表现。

 角化棘皮瘤

临床表现：

临床分增生期、成熟期和消退期，生长速度通常在几周到几个月内达到高峰，然后绝大多数于半年内可自行消退，遗留轻度色素减退性瘢痕。

角化棘皮瘤有多种亚型：

孤立性角化棘皮瘤

最常见，与UVB照射有关，常发生在日光暴露部位，特别是面颈、前臂、小腿。但是也有舌、阴茎、外阴等不常见部位的报道。好发于中老年男性，平均年龄60岁，男女比2~3:1。表现为单个的、红色或紫色丘疹或结节，初为圆顶状皮色或红色小丘疹，中心呈火山口样凹陷，充以角质栓，周围是较光滑的隆起的包围环，病变常在几周内迅速增大至0.5~2cm。巨大型(>5cm)好发于鼻部和手背。这些结节通常是无痛的，但可能会因为其大小和位置而引起不适。

多发性边缘离心型

皮损呈环状向边缘扩张，中央呈礁石样外观。

泛发性发疹型

表现为数百至数千丘疹分布于非曝光部位。

多发性家族性

呈常染色体显性遗传，皮损数目达数百个。

甲下型

多发生于大𧿹趾远端甲床，快速生长，破坏性强。

治疗和预后：

由于KA通常是良性的，并且绝大多数具有自限性，因此许多病例可能不需要治疗。然而，对于引起不适或影响美观的病例，可以考虑手术切除。

有文献中提到“尽管KA通常是良性的，但它也有可能复发或转变为更恶性的肿瘤”，笔者认为可能在最初诊断时，由于取材不完全或其他原因而将SCC误诊为KA。

 

 高分化鳞状细胞癌

临床表现：

好发于老年人曝光部位，如头面颈部、手背、外耳部和腿部，HPV感染和免疫抑制患者可发生在外阴部、肢端和甲下。也可继发于其他皮肤病如硬化性苔藓、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、着色性干皮病、汗孔角化症、瘢痕、辐射和慢性感染等病灶部位。男性多于女性。皮损常表现为生长缓慢的不规则鳞屑性结节或斑块，基底潮红，表面可出现糜烂，也可出现溃疡、出血。沿神经周围扩散的皮损出现疼痛和感觉异常。

治疗和预后：

本病的转移风险与发病部位和亚型有关，约0.5%的患者发生转移，非曝光部位、唇部的SCC有2%~3%发生转移，发生于曝光部位且直径小于2cm的病变转移风险较小。病变直径大于2cm、厚度大于2mm、Clark分级IV级或V级、周围神经浸润、分化程度低、原发于耳部或唇部等均提示预后不佳。

大部分可通过手术治疗根治，高分化且浸润浅的病例预后通常较好。不具备手术条件的患者可进行局部化疗、免疫治疗或放疗。

诊断和鉴别诊断：

消退期的角化棘皮瘤，圆形结构保留，但上皮增生不明显，上皮更薄、更扁平，存在真皮纤维化和苔藓样炎细胞浸润。下面将对“增生期的角化棘皮瘤”和“角化棘皮瘤样鳞状细胞癌”进行鉴别，下图是综合目前国内外文献和书籍整理的鉴别诊断24条：

 实战演练：

案例1：

女性，66岁，面部赘生物2月余，偶有瘙痒。

诊断：角化棘皮瘤（增生期）。

案例2：

男，72岁。额部瘢痕数年，鼻根部肿物2月余，瘙痒、破溃。

诊断：角化棘皮瘤样鳞状细胞癌。

案例3：

女，87岁。面部多发肿物数年，面颜其他部位日光性角化病、鳞状细胞癌术后。

诊断：角化棘皮瘤样鳞状细胞癌。

案例4：

女，66岁。近日面部赘生物，偶有瘙痒。

诊断：角化棘皮瘤。

案例5：

女，81岁，左面部红斑、结痂三个月，逐渐增大。

诊断：角化棘皮瘤样鳞状细胞癌。

案例6：

患者女，2周前突然发现，左侧面部肿物，无疼痛不适，变大，红色半球形肿物，约2cm，中央轻微凹陷结痂。

诊断：角化棘皮瘤样鳞状细胞癌。

 写在最后的话

角化棘皮瘤是一种具有独特临床和病理特征的皮肤肿瘤。角化棘皮瘤的诊断必须同时依赖于临床和组织病理学。然而，由于角化棘皮瘤的组织学表现与角化棘皮瘤样鳞状细胞癌相似，因此需要进行仔细的鉴别诊断。作为病理医生，不能忽略肿瘤的生长速度、部位、皮损形态和患者的年龄等因素。

参考文献及书籍：

1.Dermatology 4th. Jean L.Bolognia et al.

2.Dermatopathology 3rd. Dirk M. Elston et al.

3.Diagnostic Pathology: Neoplastic Dermatopathology 3rd. David Cassarino et al.

4.AFIP Atlases of Tumor and Non-tumor Pathology: Nonmelanocytic Tumors of the Skin 5th. Thomas Brenn et al.