肘部全面观

一、肱骨小头后面

肱骨小头位于肱骨远端的外侧，与桡窝（桡骨头凹）形成关节。必须屈曲肘关节以便最大限度地显示肱骨小头。上述运动可使肱骨小头的后部和下部暴露出来，光滑地显现在检查者的手指下。

二、肱骨外上髁

肱骨外上髁位于肱骨小头的上外侧，即位于外侧髁上棘远端的下方。在手指下表现为粗糙的骨性突起，是起止于外上髁的肌肉和桡侧副韧带的附着点。

注：起止于外上髁的肌肉有肘肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌和旋后肌。肘肌通过自有的肌腱，其他肌肉通过一共同的肌腱都附着于肱骨外上髁的后面。

临床：

外上髁的病理变化有四种类型。可单独或合并发生。

1. 外上髁炎：是最常见的病变，由附着于外上髁的肌腱引起。桡侧腕短伸肌及指总伸肌受影响最严重，旋后肌受影响最小，牵涉小指伸肌和尺侧腕伸肌的非常罕见。诊断基于以下三个技术手法：

—触压患处。

—单独和合并测试特定的相关肌肉。

—拉伸相应的肌肉。

以上这些测试可以产生或加剧疼痛。

2. 肱桡关节病：涉及相应的关节结构或关节唇。

3. 压迫桡神经的后支。

4. 颈臂神经痛：涉及第5、第6颈神经或第6、第7颈神经之间的压缩（见颈部）。

三、肱骨外侧髁上嵴

如图所示，检查者的示指指示着外侧髁上嵴。肱骨外侧髁上嵴是一个薄的骨嵴，直接位于肱骨外上髁上方的皮下，与肱骨内侧髁上嵴相比，它更明显。

注：肱骨外侧髁上嵴近端与肱骨外侧缘（很容易触诊）相延续，并一直延伸到三角肌粗隆。

四、鹰嘴窝

鹰嘴窝位于肱骨远端的后面，在肘关节伸直的时候容纳鹰嘴的远端。在肘关节屈曲130°~140°、肱三头肌腱处于放松状态时，更容易触诊鹰嘴窝。检查者用示指先触摸桡骨头，然后向内推开肱三头肌肌腱，在鹰嘴的上方可以触及鹰嘴窝。

五、肱骨内上髁

肱骨内上髁位于肱骨滑车的内上方，是肱骨体内侧缘的远端。

起止点：

肱骨内上髁的前面和尖是内上髁肌群的附着处，此肌群有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈肌。

内上髁的后面光滑，凹陷并形成一条垂直的沟，有尺神经通过。

内上髁下缘是肘关节尺侧副韧带的附着点。

临床：

肘部内侧副韧带的扭伤

触压内上髁能引起或加剧疼痛，肘部外翻试验使此韧带张紧，可引起疼痛。

六、肱骨内上髁的后面观

如图所示，可观察到检查者示指所示的肱骨内上髁、鹰嘴（1）与肱骨外上髁（2）的位置关系。

七、肱骨内侧髁上嵴

与肱骨外侧髁上嵴相比，肱骨内侧髁上嵴非常不明显，它是内上髁上方一个微钝的骨性突起。

注：肱骨内侧髁上嵴的近端与肱骨内侧缘相延续。

八、尺神经沟

尺神经沟是一条在肱骨内上髁后面垂直凹陷的沟。如图所示，检查者拇指、示指分别位于尺神经沟的两侧，拇指位于肱骨内上髁，示指位于鹰嘴。

九、桡骨头

检查者拇、示指钳状置于肱骨小头（肘部屈曲90°），然后紧贴皮肤向远端移动。当触及肱桡关节间隙后，捏住桡骨头，要求被检查者做前臂旋前、旋后运动，即能在手指下感觉到桡骨头的转动。

临床：

桡骨头可发生骨折。骨折时触压此处可引起疼痛，前臂旋前、旋后运动能加剧疼痛；通常情况下，患者肘关节可以正常屈曲，但是不能完全伸直。

十、桡骨颈

检查者用拇指、示指触及桡骨头后，沿着桡骨头向远端下移大约一横指能发现一处狭窄，即桡骨颈。

十一、桡骨粗隆

检查者置拇指（如图所示）于肘窝底的外侧沟，拇指能触及肱二头肌肌腱的远端和外侧，此肌腱的附着点即是桡骨粗隆。被检查者的前臂应该由旋前位变为旋后位，以便带动此骨性结构靠近触诊的手指。

注：肘窝外侧沟斜行向下向内，由以下结构组成。①肱二头肌的外侧部在内前方；②肱桡肌在外侧；③肱肌在后方。桡骨粗隆卵圆形，位于桡骨颈和桡骨体之间的前内侧部。肱二头肌肌腱附着于它的后面。

触诊此结构必须小心谨慎，因为有一个滑液囊位于肌腱与桡骨粗隆的前部之间。

十二、鹰嘴

鹰嘴是尺骨近端的后面与尺骨体相垂直的突起。

如图所示，检查者示指指示着鹰嘴、肱骨外上髁（1）和肱骨内上髁（2）的位置关系，此三者是肘关节周围最重要的骨性结构。

十三、鹰嘴的上面

如图所示，非常容易在皮下触及鹰嘴的上面。它是一个鸟嘴样的、尖端向前的突起，当肘关节伸直的时候，嵌入肱骨的鹰嘴窝内。

注:此面的后部是肱三头肌的附着处。

十四、鹰嘴的内侧面

图中检查者示指所指示的即为该骨性结构。由于它是肘关节尺侧副韧带后束的附着处，也是尺侧腕屈肌的附着处，所以鹰嘴的内侧面很重要。

十五、鹰嘴的外侧面

鹰嘴的外侧面如图中检查者的示指所示，是肘关节桡侧副韧带后束的附着处，也是肘肌的附着处。

十六、尺骨体后缘

尺骨体后缘骨性结构从鹰嘴的后面开始向远端延伸，非常容易触及。

十七、尺骨冠突

尺骨冠突在前臂前肌群的深面。检查者的左手放在被检查者肘关节后面的鹰嘴，使其肘关节微屈，右手定位尺骨近端的内侧缘，用拇指触摸肱二头肌远端肌腱的内侧，其余的手指握住尺骨的后缘。检查者能感觉到拇指正对着尺骨冠突，此骨性结构只能间接触诊。

注：尺骨冠突是尺骨上端的两个突起之一，另一个突起为鹰嘴。这两个骨性结构相连形成一个钩型的关节面，即尺骨滑车切迹。

十八、肱骨小头前面观

被检查者肘关节后伸，检查者示指置于其肱桡关节后部，拇指位于其肘窝上方、外上髁和肱二头肌肌腱之间的肱二头肌外侧沟内。检查者手指下可以触及肱骨小头光滑的关节面。

注：被检查者肘部过伸有助于触诊。

十九、肱骨滑车

被检查者肘关节后伸，检查者置手于其肱骨内上髁，拇指位于内上髁和肱二头肌肌腱之间的肱二头肌内侧沟内。检查者手指下可以触及肱骨滑车光滑的关节面。

注；被检查者肘部过伸有助于触诊。

查体

关节活动度测量

肌力测试

◆ 抗阻力屈曲

检查者通过对抗患者最大努力屈曲旋后的前臂，以测试肘关节屈肌力量，主要是肱二头肌。肱二头肌腱炎或者断裂，肌皮神经功能不全或颈5颈6神经根损伤患者肌力减弱。

◆ 抗阻力伸直

检查者通过对抗患者最大努力伸直中立位的前臂，以测试肘关节伸肌力量，主要是肱三头肌。肱三头肌腱炎或者断裂、颈7颈8神经根损伤患者肌力减弱。

◆ 抗阻力旋后

测试前臂旋后肌力量，最强大的旋后肌是肱二头肌。通过抓住患者前臂远端，另一手托着肘关节，然后尽患者最大力量旋后。肌力减弱可见于肱二头肌腱炎，肩关节二头肌腱半脱位，肌皮神经损伤，或者颈5颈6神经根损伤。肱骨外上髁炎患者可能诱发疼痛。

◆ 抗阻力旋前

测试前臂旋前肌力量，最强大的旋前肌是旋前圆肌。通过抓住患者前臂远端，另一手托着肘关节，然后对抗患

者最大力量手掌朝下。肌力减弱可见于旋前圆肌自起点肱骨内上髁断裂，肘内侧骨折，正中神经损伤或颈6颈7神经根损伤。肱骨内上髁炎患者可能诱发疼痛。

◆ 抗阻力腕关节屈曲

测试腕屈肌肌力，前臂支于桌上，肘关节屈曲90°，腕关节屈曲，手指伸直。（此位置消除手指屈曲引起的腕关节屈曲活动）在检查者施加腕关节伸直的力量时，嘱患者保持腕关节屈曲。微信公众号：康复小南宁

◆ 抗阻力腕关节伸直

测试腕伸肌力量，最有力量的腕伸肌是尺侧腕伸肌及桡侧腕短伸肌，患肢支于桌上，肘关节屈曲90°，腕关节伸直，手指屈曲（此位置消除了手指伸直引起的腕关节伸直活动），在检查者施加腕关节屈曲的力量时，嘱患者保持腕关节伸直。伸肌起点断裂、肘关节外侧骨折、肱骨外上髁炎、桡神经损伤或颈6-颈8神经根损伤可导致肌力减弱。

视诊、触诊和部分特殊检查

1. 肘关节内侧检查

在肘关节内侧可以清楚辨认出肱骨内侧髁，该部位为肘关节内侧副韧带，旋前圆肌和屈肌总腱止点。若患者为投掷运动员，则需要重点检查内侧副韧带状况。需沿着内侧副韧带行走方向（肱骨内侧髁下缘延伸至尺骨近端的突起部分），若有压痛，则提示韧带拉伸或者完全断裂。

同时可通过应力试验检查内侧副韧带的完整性，常用动力肘关节外翻应力试验。该实验能模拟网球肘患者发病的外力机制，微信公众号：康复小南宁  如下图所示，患者仰卧位，肩关节外展，外旋 90 度，检查者一手握住患者大拇指，另一手支撑肘部，此时可将患者前臂重力转变为肘关节的外翻应力，以肘关节为支点，运动前臂。若患者内侧副韧带有损伤，则在屈伸 80-120 度时可诱发疼痛。

网球肘患者肘关节内侧的尺神经容易出现问题，查体时需要对此进行检查。肘关节旋后，极度屈曲时可在肱骨内侧髁的后内方触及条索状的尺神经。

2. 肘关节外侧检查

肘关节外侧检查时，若肱骨外侧髁，桡骨头，尺骨鹰嘴三个骨性突出点连成的区域内可触诊较饱满，则提示肘关节内关节腔积液，积血，桡骨头脱位或半脱位等可能。

网球肘患者肘关节内侧通常为张应力，而在外侧则为压应力，特别是肱桡关节处，网球肘的患者在此处触诊极有可能诱发疼痛。

长期的压力传导可导致剥脱性骨软骨炎（OCD）的发生，这类患者肘关节伸直的角度会丢失 10-20 度，并在肱桡关节处有压痛。可通过肘关节轴向负荷试验进行诊断，如下图：肘关节伸直位给与一定的负荷，旋前及旋后肘关节，可诱发软骨剥脱部位的疼痛。

过量负荷可导致微小创伤和炎症。网球肘就是典型的过劳性损伤，此疾病表现为握拳时肘关节部位的疼痛，握拳肌力降低。通常在肱骨外侧髁的伸肌腱起点可触及较明显疼痛，在腕关节被动屈曲和对抗伸直时可诱发疼痛（Cozen 试验）。

3. 肘关节后侧检查

肘关节后侧检查应关注肱三头肌肌腱和尺骨冠突。在体检时，肘关节应屈曲 30 度以放松肱三头肌，暴露尺骨冠突两侧窝，需注意尺骨冠突外侧或内侧是否有压痛。肘关节后方皮肤肿胀，波动感等表现可能和冠突滑囊炎相关。肘关节运动过程中，不同位置有不同的外力作用。在肘关节后方容易出现外翻伸直过载综合征，此类患者通常肘关节不能完全屈曲，在运动时可出现肘关节的症状。可通过伸直撞击试验来诊断（如下图）。微信公众号：康复小南宁

检查者在患者肘关节施加持续外翻应力，从肘关节屈曲 20°时开始运动至完全伸直。而后不施加外翻应力，重复上述过程，在尺骨鹰嘴后内侧可触及疼痛。此方法可区分疼痛和肘关节稳定的关系。肱三头肌的损伤非常少见，通常断裂部位在肱三头肌的外侧头。可在断裂的肌腱部位触及水肿和空隙，这类患者的伸直肌力减退。

4. 肘关节前侧检查

在肘关节的前方，屈肌及旋前圆肌肌群限制了对肘关节的直接触诊。肘关节前方肘前窝，由三条边界组成，包括内侧边界的旋前圆肌，外侧边界的肱桡肌，及上边界，内外侧髁连线。肘前窝由外向内依次为桡神经，肱二头肌肌腱，肱动脉，正中神经。在此进行检查时需要关注是否存在肌肉断裂等可能，Hook 检查法可以评估肱二头肌是否完整（如下图）。

患者外展肩关节，屈肘关节 90°，患者主动旋后，检查者食指弯曲成勾，正常者，在肘关节前方可触及一腱性组织；肱二头肌断裂者，肘关节前方无法触及肌腱。若肱二头肌有肌腱炎或者部分断裂，则会出现触痛。