病例介绍

患者男性，55岁，因发作性胸痛4天，加重4.5小时入院。

患者4天前活动后出现前胸部压榨样疼痛发作，无出汗，无放射痛，无恶心、呕吐，无晕厥及意识障碍，持续约10分钟症状缓解。未诊治，上述症状反复发作。

2023-08-25 21:00患者无明显诱因出现胸痛再发，性质、部位同前，程度较前加重，伴出汗，无恶心、呕吐，无晕厥及意识障碍，无咳嗽、咳痰，无发热，症状持续不缓解，于2023-08-26 01:04到达我院。

既往高血压病史。

查体：T 36.5℃、P 66次/分、R 18次/分、

BP 135/99mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区外形正常，心尖搏动位于左侧第五肋间中线0.50cm，心浊音界正常范围，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

心梗三项＜0.1ng/ml

CK-MB 1.73ng/ml

Myo 3.39ng/ml

NT-proBNP 40.4pg/ml

D-二聚体＜0.1mg/L

血常规：白细胞6.01×10⁹/L，红细胞5.12×10¹²/L，血红蛋白153g/L，红细胞压积44.2%，血小板计数184×10⁹/L。

冠脉造影

急诊上台，造影如下：

左冠脉口、左窦底，右冠脉口、右窦底，升主动脉根部，都未见回旋支。

手术思路

1. 回旋支异常起源？尚未找到回旋支。

2. 左主干长，回旋支于齐头闭塞？

3. 患者先天性回旋支缺失，罪犯血管为后降支远段病变？

手术策略

1. 应用TIG管、AL造影管，于左右窦底、左冠脉口部、升主动脉根部及窦中部非选择造影再次查找回旋支开口。或PIG管非选择性造影。

2. EBU 3.5指引导管到左冠脉，Sion导丝反复尝试，有无齐头闭塞部位。

结果：

1. 左主干及前降支开口附近，导丝反复探寻，未见齐头闭塞部位。

2. 患者后降支虽有重度狭窄，血流TIMI 3级。但患者心电图无回落，症状未缓解，考虑后降支非罪犯血管。

3. 考虑回旋支为异常开口！只是未找寻到。

治疗过程

利用5F PIG造影管于窦底行非选择造影，回旋支于右窦后壁隐约显影，用TIG管到位。

一顿折腾，终于找到闭塞的罪犯血管。松了一口气。

下面选择什么样的指引导管？开口后壁、且开口向下，毫无疑问：AL 1.0。

最后结果。

术后心电图：

一年后复查冠脉CT结果：

总结

冠状动脉起源异常是罕见的临床表现，据报道发病率为0.6%～5.4%。在中国，冠状动脉异常起源中右冠状动脉起源于左冠状动脉窦最常见，左回旋支的起源异常为左冠状动脉异常起源中的特殊类型之一，其整体发生率远低于左前降支和右冠状动脉异常起源病例。国内统计学数据显示左回旋支的起源异常占全部冠脉造影患者的0.022%～0.024%。而回旋支开口异常，合并急性心肌梗死的，极为罕见。

急诊做的汗流浃背，好在结果、预后不错，值得。